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护理文书书写存在问题及整改措施

一、护理文书书写存在的问题

（一）书写不规范

1.格式不统一

在护理文书的书写过程中，格式不统一是较为常见的问题。不同护士可能依据自己的习惯进行书写，导致护理记录单、体温单、医嘱单等格式存在差异。例如，护理记录单中病情观察的时间记录方式，有的护士采用24小时制精确到分钟，而有的则只记录到小时；体温单上体温、脉搏、呼吸的绘制方法也存在不一致，影响了护理文书的整体规范性和专业性。

2.字迹潦草

部分护士书写字迹潦草，难以辨认。这不仅给同事之间的信息传递带来困难，还可能在医疗纠纷发生时，因字迹问题导致关键信息无法准确解读。在繁忙的护理工作中，一些护士为了节省