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基本公卫包签约居民调查问卷

卫生院村

您好，我这边是受县卫计委委托的,想跟您了解签约服务情况，谢谢您的配合！

电话未接通（空号按0.5个虚假计算；停机、拒接、无人接听、拒答均不计入样本量）

电话接通（说明：非本人、配偶电话，按0.5个虚假计算），问卷结束。

请问您是吗？【根据名单信息，读出被访者名字】

是；②不是，是配偶。

W1、请问您签约家庭医生了吗？

①签了，签约时间：；②没签【访问结束】

W2、您的家庭医生叫啥名字呢？

①知道，②不知道（单独计数）。

W3、您有没有家庭医生的联系方式啊？

①有；②没有（单独计数）

W4、您知道怎么找到您的家庭医生吗？

①知道，；②不知道（单独计数）。

W5、您认为应该在什么时候去找您的家庭医生？【可多选】

①自己生病；②咨询；③家人生病；④签约后就没去；⑤其它。

W6、签约后，您的家庭医生主动联系过您吗？

①未联系；

②电话；③短信；④微信；⑤信息平台；⑥见面；⑦其它

W7、签约后，家庭医生有没有告诉签约服务内容？

①告诉了；②未告诉（单独计数）。

W8、您手机上有安装签约服务APP吗？（回答②直接跳转W10）

①安装；②未安装（单独计数）

W9、您知道签约服务APP的用途吗？

①知道，；②不知道（单独计数）。

W10、您知道签约家庭医生有什么优惠措施吗？

①知道，；②不知道（单独计数）。