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胸痹的心血瘀阻病历范文

患者张某，男，58岁，已婚，工人，2023年10月15日就诊于某中医院心内科门诊。

主诉：阵发性心前区刺痛1年，加重3天。

现病史：患者1年前因家庭琐事争吵后首次出现心前区刺痛，范围约手掌大小，持续约5分钟，未向他处放射，休息后自行缓解，未予重视。此后每因情绪激动或劳累（如搬运重物、爬3层楼梯）诱发，每月发作2-3次，疼痛性质同前，持续时间延长至5-8分钟，含服硝酸甘油（具体剂量不详）可缓解。3天前因工作加班至深夜，次日晨起即感心前区刺痛，程度较前加剧，呈持续性闷痛伴针刺感，范围波及左侧肩背部，持续约15分钟，休息后未完全缓解，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）约10分钟后减轻。近3日发作频率增至每日2-3次，夜间睡眠时亦有发作（多在凌晨1-3点），伴心悸、胸闷、气短，自感“胸口像压了块石头”，需坐起深呼吸缓解。今日为系统治疗前来就诊。病程中无头晕头痛、恶心呕吐，无咳嗽咳痰、发热恶寒，无下肢水肿；纳食减少（每日进食约200g主食），夜寐欠安（每晚睡3-4小时，易醒），大便2日1行（质偏干，量少），小便调（每日约6次，色淡黄）。

既往史：高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，平素规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、高脂血症病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事体力劳动，工作强度中等；饮食偏嗜肥甘（喜食红烧肉、动物内脏），每日饮酒约150ml（白酒），已30年；吸烟史35年，20支/日；性格急躁，易因小事动怒；无疫水接触史及放射性物质接触史。

家族史：父亲62岁因“心肌梗死”去世，母亲健在（78岁，患高血压），兄妹4人均体健，无家族遗传性疾病史。

四诊摘要：

望诊：面色晦暗少华，口唇轻度紫暗，形体偏胖（身高170cm，体重82kg，BMI28.4kg/m2）；舌质紫暗，边有瘀斑，舌苔薄白而干；咽部无充血，扁桃体无肿大；呼吸平稳，无三凹征。

闻诊：语言清晰，声音略低怯，未闻及咳嗽、喘促声；无异常口臭或体臭。

问诊：除现病史所述症状外，诉平素易乏力（稍动则汗出），偶有头晕（以晨起为著，持续数秒）；无口干口苦，无反酸烧心；夜尿0-1次，无排尿困难。

切诊：脉涩而细，左寸部尤甚；心前区（左第4、5肋间锁骨中线内0.5cm处）轻压痛，无震颤；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动可及（双侧对称）。

辅助检查（2023年10月14日外院）：

-心电图：窦性心律，HR78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平。

-心肌酶谱：肌钙蛋白I0.02ng/ml（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25）。

-心脏彩超：左房内径38mm（正常＜35），左室舒张末期内径52mm（正常35-50），左室射血分数（LVEF）60%（正常＞50%），室壁运动未见明显异常。

-颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧1.2mm，右侧1.1mm），左侧颈总动脉膨大处可见一低回声斑块（大小约5.2×1.8mm）。

-血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L（正常＜3.4），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常＜1.7）。

-血常规、肝肾功能、空腹血糖未见明显异常。

辨证分析：患者年近六旬，长期饮食不节（嗜食肥甘）损伤脾胃，脾失健运则水湿内停，聚湿生痰；加之烟酒耗伤，痰浊渐凝，阻滞脉络；复因情志不遂（性急易怒），肝失疏泄，气机郁滞，气病及血，血行瘀阻，终致心脉痹阻。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通”，心脉瘀阻，不通则痛，故见心前区刺痛、固定不移；夜间阴盛阳衰，血行更缓，瘀阻加重，故疼痛夜间易发；瘀血内阻，心失所养，则心悸、气短；气血不能上荣头面，故面色晦暗、口唇紫暗；舌质紫暗、边有瘀斑，脉涩而细，均为心血瘀阻之象。综上，本病病位在心，涉及肝脾，病机关键为心血瘀阻，属本虚标实之证（标实以血瘀为主，本虚可见气虚渐显）。

诊断：

中医诊断：胸痹（心血瘀阻证）

西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

2.高血压病2级（高危）

3.高脂血症

治法：活血化瘀，通脉止痛，兼以益气扶正。

处方：

血府逐瘀汤加减。

桃仁10g红花10g当归12g生地黄15g川芎10g赤芍12g牛膝15g桔梗6g柴胡10g枳壳10g黄芪30g党参15g炙甘草6g

7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。

方解：方中桃仁、红花