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（2025）强直性脊柱炎临床路径

一、适用对象

第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45），符合强直性脊柱炎的诊断标准，需要进行住院治疗的患者。

二、诊断依据

根据《中国强直性脊柱炎诊疗指南（2020）》、《强直性脊柱炎诊断及治疗指南（2010版）》等相关指南。

1.临床标准

下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻：患者常诉说下腰部、骶髂部、臀部等部位的疼痛或不适，开始可为单侧或间断性，逐渐发展为双侧、持续性。疼痛在夜间或晨起时加重，活动后缓解。部分患者还可能伴有夜间痛醒，需起床活动后方能再次入睡。

腰椎在矢状面和冠状面的活动受限：通过前屈、后伸、侧弯等动作评估腰椎活动度。常用的测量方法如Schober试验，患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为0，向上10cm作另一标记，然后让患者弯腰（保持双膝直立），测量两标记间距离，若增加少于4cm则提示腰椎活动度受限。

胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人：测量第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深吸气和深呼气时胸廓周径的差值，低于5cm为异常。

2.放射学标准

双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级：骶髂关节的影像学检查是诊断强直性脊柱炎的重要依据。常用的检查方法包括X线、CT和MRI。X线表现为骶髂关节间隙模糊、增宽或变窄，软骨下骨质侵蚀、硬化等。CT能更清晰地显示骶髂关节的细微结构，对于早期病变的诊断优于X线。MRI则对骶髂关节的骨髓水肿、软骨损伤等软组织病变更为敏感，有助于早期诊断和病情评估。

3.实验室检查

人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）：HLA-B27阳性与强直性脊柱炎的发病密切相关，约90%的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，但该指标并非诊断的必备条件，且阳性也不能确诊为强直性脊柱炎，阴性也不能排除诊断。

炎症指标：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，可反映疾病的活动程度。但在部分患者中，即使疾病处于活动期，ESR和CRP也可能正常。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情严重程度、疾病活动度、身体状况等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。

1.一般治疗

健康教育：向患者及家属介绍强直性脊柱炎的疾病特点、治疗方法、预后等知识，使患者了解疾病的慢性过程，树立长期治疗的信心，积极配合治疗。指导患者保持正确的姿势和体位，如站立时应挺胸、收腹、双眼平视，坐位时应保持胸部直立，睡眠时应睡硬板床，取仰卧位或俯卧位，避免屈曲畸形。

运动锻炼：鼓励患者进行适当的体育锻炼，如游泳、瑜伽、太极拳等。游泳是一种全身性的运动，对关节的压力较小，有助于维持脊柱和关节的活动度。瑜伽和太极拳中的一些动作可以增强肌肉力量，改善关节柔韧性。运动应循序渐进，避免过度劳累和损伤。

2.药物治疗

非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗强直性脊柱炎的一线用药，具有抗炎、止痛、消肿的作用，能迅速缓解患者的疼痛和晨僵症状，改善关节活动度。常用的药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。不同的NSAIDs疗效相似，但不良反应可能有所差异，应根据患者的具体情况选择合适的药物。使用时应注意剂量和疗程，避免长期大量使用导致胃肠道、心血管等不良反应。

改善病情抗风湿药（DMARDs）：适用于病情较重、有预后不良因素或NSAIDs治疗效果不佳的患者。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。柳氮磺吡啶对改善外周关节症状有效，一般从小剂量开始逐渐增加剂量，用药期间应注意监测血常规、肝肾功能等。甲氨蝶呤可抑制细胞免疫和体液免疫，对控制病情进展有一定作用，通常采用每周一次口服或注射的方式给药，同时需补充叶酸以减少不良反应。

生物制剂：对于病情活动明显、传统DMARDs治疗效果不佳或不耐受的患者，可考虑使用生物制剂。生物制剂主要包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂、白细胞介素-17（IL-17）拮抗剂等。TNF-α拮抗剂如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等，能特异性地阻断TNF-α的生物学活性，迅速缓解症状，抑制炎症反应，延缓关节破坏。IL-17拮抗剂如司库奇尤单抗等，可靶向抑制IL-17的作用，对中轴关节和外周关节的症状均有较好的疗效。使用生物制剂前需进行严格的评估，排除感染、结核、肿瘤等禁忌证，并在治疗过程中密切监测不良反应。

糖皮质激素：一般不主张长期大量使用糖皮质激素，但在以下情况可考虑短期应用：①急性虹膜炎等关节外症状；②NSAIDs治疗无效或不能耐受的患者，可小剂量口服或关节腔内注射糖皮质激素；③病情严重、伴有严重关节外表现或急性发作的患者，可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，但需注意不良反应。

3.手术治疗

脊柱矫形手术：对于晚期