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失血性休克护理操作规程与指南

失血性休克作为临床常见的急危重症，其病情进展迅速、死亡率高，对护理工作提出了极高的要求。高效、规范的护理干预是改善患者预后的关键环节。本文旨在结合临床实践，系统阐述失血性休克的护理要点与操作规范，为一线护理人员提供具有实用价值的指导。

一、快速评估与识别：争分夺秒的第一步

失血性休克的早期识别和准确评估是启动抢救的前提。护理人员应在患者入院或接诊后立即进行快速而全面的评估。

1.病史采集与重点了解：迅速询问或通过家属/陪同者了解导致失血的原因，如创伤（刀刺伤、枪击伤、坠落伤等）、消化道出血、妇产科急症（异位妊娠破裂、产后出血等）、大血管破裂等。同时，初步判断失血发生的时间、速度和可能的失血量。对于意识不清的患者，需结合受伤机制和现场情况进行推断。

2.临床表现评估：

*神志状态：早期可表现为烦躁、焦虑，随着休克加重，逐渐出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷。密切观察患者对刺激的反应，是判断脑灌注和缺氧程度的重要指标。

*皮肤黏膜：注意观察皮肤颜色（苍白、发绀）、温度（湿冷）、弹性（差）及有无花斑。甲床充盈时间延长是外周循环灌注不足的典型体征。

*生命体征监测：

*血压：动态监测血压变化，尤其是收缩压和脉压差。休克代偿期血压可能正常或略降，但脉压差已缩小；进入失代偿期则血压显著下降。需注意，血压并非早期敏感指标。

*心率：心率增快是较早出现的代偿反应，通常表现为窦性心动过速。若心率持续增快或出现心律失常，提示病情危重。

*呼吸：呼吸频率增快、呼吸困难提示可能存在缺氧或并发ARDS。

*体温：多数患者体温偏低，若合并感染则可能出现发热。

*尿量：作为反映肾灌注和循环血量是否充足的敏感指标，应尽早留置导尿管，监测每小时尿量。尿量减少提示循环血量不足。

3.辅助检查结果的快速解读：在抢救的同时，协助医生尽快完善血常规、血型、凝血功能、电解质、血气分析等检查。血红蛋白和红细胞压积虽不能即时反映急性失血量，但动态监测其变化有助于评估失血程度和复苏效果。血气分析中的乳酸水平是判断组织缺氧和休克严重程度及复苏效果的重要生化指标。

4.失血量的初步估计：结合受伤部位、临床表现和辅助检查，对失血量进行初步判断。例如，成人急性失血超过总血容量的五分之一时，即可出现明显的休克症状。

二、紧急处理与干预：多维度协同作战

在快速评估的同时，应立即启动急救预案，采取积极有效的干预措施。

1.立即止血：控制源头是核心

*直接压迫止血：对于可见的活动性出血，应立即用无菌敷料或清洁布料直接、持续、有力地压迫出血点。

*抬高伤肢：对于四肢出血，在直接压迫的同时，可将伤肢适当抬高（高于心脏水平），以减少出血。

*应用止血带：在四肢大血管损伤，其他止血方法无效时，可考虑使用止血带。使用时需记录上止血带的时间、部位，并注意定时放松（若病情允许），避免肢体缺血坏死。

*协助医生进行确定性止血：如手术止血、介入栓塞止血、内镜下止血等，护理人员应做好术前准备、术中配合和术后观察。

2.建立有效的静脉通路：生命通道的保障

*迅速建立：至少建立两条或以上的大口径静脉通路（通常选择肘前静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等），以便快速输注液体和血液制品。

*选择合适的导管：优先选择粗直的留置针或中心静脉导管。

*确保通畅：妥善固定，防止脱出、打折，确保液体能够快速输入。

3.液体复苏：恢复有效循环血量

*复苏液体选择：通常先快速输注晶体液（如平衡液），随后根据病情和实验室检查结果输注胶体液和血液制品。近年来，对于未控制出血的失血性休克，“限制性液体复苏”或“允许性低血压”的概念逐渐受到重视，其核心是在彻底止血前，避免过度液体复苏导致的血液稀释、凝血功能障碍和加重出血，但具体实施需个体化并在医生指导下进行。

*输注速度与量：在休克早期，应快速输注液体，以尽快恢复组织灌注。但需密切观察患者反应，避免因快速大量输液导致肺水肿、脑水肿等并发症。

*血液制品的应用：根据失血量、血红蛋白、红细胞压积及凝血功能检查结果，及时输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，以纠正贫血、凝血功能障碍，改善携氧能力。注意输血前核对，观察有无输血反应。

4.呼吸支持与氧疗

*保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物、呕吐物，防止误吸。对于意识不清、舌后坠者，可放置口咽或鼻咽通气管。

*吸氧：立即给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。若缺氧无法纠正或出现呼吸衰竭，应配合医生进行气管插管和机械通气。

5.体位与保暖

*体位：一般采取中凹卧位（头和躯干抬高约15-20度，下肢抬高约20-30度），以增加回心血量，改善脑血流。

*保暖：失血性休克患者