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甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(推荐)

一、概述

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。甲亢是一种常见的内分泌疾病，可累及多个系统和器官，对患者的健康和生活质量造成严重影响。在基层医疗卫生机构，由于资源和技术的限制，甲亢的诊断和治疗可能存在一定的困难。因此，制定本指南旨在为基层医生提供全面、实用的甲亢诊疗建议，提高基层甲亢的诊治水平。

二、流行病学

甲亢的发病率在不同地区和人群中有所差异。全球范围内，Graves病的发病率约为0.5%-1.0%，女性发病率明显高于男性，男女之比约为1:4-1:6，高发年龄为20-50岁。在我国，甲亢的患病率约为1.2%。随着生活节奏的加快和环境因素的变化，甲亢的发病率呈逐年上升趋势。

三、病因和发病机制

1.Graves病：是甲亢最常见的病因，约占所有甲亢病例的80%-85%。其发病与自身免疫有关，患者体内产生针对促甲状腺激素（TSH）受体的抗体，即促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。TRAb可分为刺激性抗体（TSAb）和阻断性抗体（TSBAb），TSAb与TSH受体结合后，刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加，从而导致甲亢。此外，Graves病的发生还与遗传、环境因素（如感染、精神创伤等）有关。

2.结节性毒性甲状腺肿：病因不明，可能与甲状腺结节内的自主性高功能结节有关。这些结节不受TSH的调节，自主合成和分泌过多的甲状腺激素，导致甲亢。

3.甲状腺自主高功能腺瘤：是一种良性肿瘤，瘤体自主性分泌过多的甲状腺激素，不受TSH的调节。其发病机制可能与甲状腺细胞的基因突变有关。

四、临床表现

1.高代谢综合征：由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进，产热增多。患者常表现为怕热、多汗、皮肤潮湿、低热等，还可出现多食、易饥、体重减轻等症状。

2.精神神经系统症状：患者可出现精神紧张、焦虑、失眠、烦躁易怒、手抖等症状，严重者可出现幻觉、妄想等精神症状。

3.心血管系统症状：常见心悸、胸闷、气短等症状，严重者可出现心律失常（如心房颤动）、心力衰竭等并发症。患者心率加快，休息和睡眠时仍高于正常，心尖部可闻及收缩期杂音。

4.消化系统症状：患者食欲亢进，但体重反而减轻，可伴有腹泻、大便次数增多等症状。少数患者可出现肝功能损害，表现为转氨酶升高、黄疸等。

5.肌肉骨骼系统症状：部分患者可出现肌无力、肌肉萎缩等症状，称为甲亢性肌病。少数患者可出现周期性瘫痪，多见于青年男性，发作时血钾降低，补钾后症状可缓解。

6.生殖系统症状：女性患者可出现月经紊乱、月经量减少、闭经等症状；男性患者可出现阳痿、性欲减退等症状。

7.甲状腺肿大：大多数患者有不同程度的甲状腺肿大，多为弥漫性、对称性肿大，质地中等，表面光滑，可随吞咽动作上下移动。少数患者甲状腺肿大不明显。

8.眼征：可分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼与交感神经兴奋有关，表现为眼球轻度突出、眼裂增宽、瞬目减少等；浸润性突眼与自身免疫有关，表现为眼球明显突出、畏光、流泪、复视、视力下降等，严重者可出现角膜溃疡、失明等并发症。

五、实验室检查

1.甲状腺功能检查

（1）血清甲状腺激素测定：包括血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。甲亢患者TT4、TT3、FT4、FT3水平升高，其中FT4和FT3更能准确反映甲状腺功能状态。

（2）血清促甲状腺激素（TSH）测定：是诊断甲亢的重要指标。甲亢患者TSH水平降低，一般低于正常参考值下限。

2.甲状腺自身抗体测定

（1）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：是诊断Graves病的重要指标，阳性率可达95%以上。TRAb还可用于判断Graves病的预后和指导治疗。

（2）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：在Graves病患者中，TPOAb和TgAb也可升高，但阳性率相对较低。这两种抗体的升高提示存在自身免疫性甲状腺疾病。

3.甲状腺摄碘-131率测定：甲亢患者甲状腺摄碘-131率增高，且高峰前移。该检查主要用于鉴别不同病因的甲亢，如亚急性甲状腺炎引起的甲亢，甲状腺摄碘-131率降低。但由于该检查具有放射性，且检查时间较长，目前在基层应用较少。

4.甲状腺超声检查：可了解甲状腺的大小、形态、结构及血流情况。甲亢患者甲状腺可呈弥漫性增大，内部回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。此外，甲状腺超声还可发现甲状腺结节，有助于鉴别结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。

六、诊断

1.典型甲亢的诊断：根据患者的临床表现（高代谢综合征、