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老年压疮分期护理查房记录

一、疾病介绍

压疮，又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部皮肤长期受压或受摩擦力与剪切力的作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死。老年患者因皮肤老化、感觉减退、活动能力下降、营养不良等因素，成为压疮的高发人群。压疮根据组织损伤程度可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮和深部组织损伤期。及时有效的护理干预对预防压疮进展、促进创面愈合至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，因“脑梗死后遗症致卧床2年，骶尾部皮肤破溃1月”于2025年7月5日入院。患者2年前因脑梗死导致右侧肢体偏瘫，生活不能自理，长期卧床，由家属照料。1月前家属发现其骶尾部出现一约2cm×2cm大小的皮肤发红区域，未予重视，后皮肤逐渐破溃，出现渗液，为求进一步治疗入院。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级。骶尾部可见一3cm×4cm大小的创面，创面基底呈红色，有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触之患者有疼痛反应。实验室检查：血红蛋白105g/L，血清白蛋白30g/L，均低于正常范围。

三、护理评估

皮肤情况：患者骶尾部存在3cm×4cm的创面，经评估为Ⅱ期压疮。创面基底湿润，有少量渗液，无明显坏死组织。周围皮肤温度略高于正常皮肤，存在2cm×3cm的红肿区，触痛明显。患者其他骨隆突部位，如肩胛部、足跟部皮肤完整，无发红、破溃现象。

营养状况：患者近1个月进食量减少，每日主食约100g，蛋白质摄入不足。实验室检查显示血红蛋白105g/L（正常范围120-160g/L），血清白蛋白30g/L（正常范围35-50g/L），存在轻度营养不良。

活动与体位：患者因脑梗死后遗症长期卧床，右侧肢体偏瘫，自主翻身能力丧失，需家属协助每3-4小时翻身一次，翻身时偶有拖、拉动作。

感知与沟通：患者神志清楚，能简单应答，但语言表达欠清晰，对疼痛刺激有反应，但无法准确描述疼痛的程度和部位。

大小便情况：患者存在尿失禁，使用纸尿裤，每日排便1-2次，偶有大便失禁，肛周皮肤因尿液和粪便刺激略显潮红。

四、护理问题

皮肤完整性受损：与骶尾部压疮有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食量减少、蛋白质摄入不足有关。

有皮肤完整性进一步受损的风险：与长期卧床、自主翻身能力丧失、大小便失禁有关。

疼痛：与压疮创面刺激有关。

家属知识缺乏：缺乏压疮预防和护理的相关知识。

五、护理措施

创面护理：对于骶尾部Ⅱ期压疮，每日用生理盐水清洁创面2次，去除创面分泌物。清洁后涂抹磺胺嘧啶银乳膏，再用无菌纱布覆盖，定期更换敷料，保持创面干燥。观察创面愈合情况，如渗液量、创面大小、基底颜色等，如有异常及时报告医生。

营养支持：与营养科医生沟通，制定个性化饮食方案。指导家属为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，以补充营养，提高机体抵抗力，促进创面愈合。定期监测血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。

体位管理：协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。翻身时可使用翻身枕，支撑患者身体，避免骨隆突部位受压。在肩胛部、足跟部等易受压部位放置气垫圈，减轻局部压力。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其注意会阴部、肛周皮肤的清洁。对于尿失禁患者，及时更换纸尿裤，每次更换后用温水清洗会阴部和肛周皮肤，并涂抹护肤膏，保护皮肤免受刺激。定期检查患者全身皮肤情况，特别是骨隆突部位，发现异常及时处理。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，可采用数字评分法（NRS），患者目前疼痛评分为3分。通过舒适的体位、轻柔的操作等方式减轻患者疼痛。若疼痛加剧，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效和不良反应。

健康指导：向家属讲解压疮发生的原因、预防措施和护理要点，如正确的翻身方法、皮肤清洁的重要性、饮食营养的搭配等。指导家属学会观察创面变化和皮肤情况，发现问题及时与医护人员沟通。发放压疮护理宣传资料，便于家属随时查阅。

六、总结与医嘱

总结

患者张某为老年男性，因脑梗死后遗症长期卧床，出现骶尾部Ⅱ期压疮，同时存在营养不良、大小便失禁等问题，增加了压疮护理的难度。通过实施创面护理、营养支持、体位管理、皮肤护理、疼痛护理和健康指导等一系列护理措施，目前患者创面渗液减少，周围红肿减轻，疼痛得到一定缓解。但仍需持续关注患者病情变化，尤其是创面愈合情况和营养指标的改善。

医嘱

继续当前创面护理方案，每日更换敷料，观察创面愈合情况。

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