原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
《断路作业许可证》
编号：
作业申请单位
作业申请人
涉及相关单位（部门）
断路原因
关联的其他特殊作业及安全作业票号
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
签字：年月日时分
风险辨识结果
□人员/工具坠落□电击危害□机械伤害□腐蚀、灼伤危害
□其他危害：
辨识人
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
□作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
2
□作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3
□夜间作业设置警示灯
4
□其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
监护人
施工单位现场负责人意见：签字：年月日时分
监理工程师意见：签字：年月日时分
工程管理组专业工程师意见：签字：年月日时分
安全环保组专业工程师意见：签字：年月日时分
安全环保组组长意见：签字：年月日时分
完工验收（断路作业关闭）
签字：年月日时分
文档评论（0）