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皮肤触觉异常护理查房记录

一、疾病介绍

皮肤触觉异常是指皮肤在受到刺激或无明显刺激时，出现感觉异常的一种症状，可能表现为麻木、瘙痒、疼痛、烧灼感、蚁行感等。其成因较为复杂，常见于神经系统疾病（如周围神经病变、脊髓病变等）、代谢性疾病（如糖尿病引发的周围神经病变）、自身免疫性疾病、中毒、感染等。该症状不仅会影响患者的日常生活质量，还可能提示潜在的严重疾病，因此及时的诊断、护理和治疗至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“双下肢皮肤麻木、蚁行感1月余，加重伴烧灼感3天”入院。

患者1月前无明显诱因出现双下肢皮肤麻木，以双侧小腿及足部为主，伴有蚁行感，夜间明显，不影响行走。当时未予重视，未行特殊处理。3天前上述症状加重，麻木范围扩大至大腿下段，同时出现烧灼感，夜间难以入睡，行走时自觉下肢无力、踩棉花感，为求进一步诊治入院。

患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.3-14.5mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史。

三、护理评估

（一）一般状况

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）皮肤情况

双下肢皮肤颜色正常，无红肿、皮疹、破损及溃疡。双侧小腿及足部皮肤触之发凉，双侧大腿下段至足部痛觉、触觉减退，其中足部最为明显。用棉签轻划双下肢皮肤，患者对双侧小腿及足部的感觉较正常皮肤迟钝，对针刺的疼痛反应减弱。

（三）神经系统检查

双侧膝跳反射、跟腱反射减弱。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。病理征未引出。

（四）辅助检查

空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。肌电图检查提示：双下肢周围神经源性损害，以感觉神经纤维受累为主。血常规、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

四、护理问题

舒适受损：与双下肢皮肤麻木、烧灼感、蚁行感有关，患者夜间因症状难以入睡，影响休息。

有皮肤完整性受损的风险：由于双下肢感觉减退，患者对皮肤损伤的感知能力下降，易因碰撞、摩擦等导致皮肤破损。

焦虑：因症状持续不缓解且影响日常生活，患者担心病情加重及预后，产生焦虑情绪。

知识缺乏：患者对皮肤触觉异常的病因、护理方法、血糖控制的重要性等相关知识了解不足。

五、护理措施

舒适护理：为患者创造安静、舒适的休息环境，保持室内温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%）。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物对皮肤的刺激。对于烧灼感明显的部位，可采用冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，每日3-4次）缓解症状，但需注意防止冻伤。协助患者调整舒适的体位，避免长时间受压。

皮肤保护：加强皮肤观察，每日检查双下肢皮肤有无红肿、破损、水疱等情况，尤其注意足部趾间、足底等易受压部位。指导患者避免热水烫洗、用力搔抓皮肤，修剪趾甲时动作轻柔，防止损伤皮肤。协助患者进行双下肢按摩，从足部向大腿方向轻轻揉搓，促进血液循环，每次15-20分钟，每日2次。

心理护理：主动与患者沟通，倾听其感受，给予安慰和鼓励，缓解其焦虑情绪。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康指导：向患者讲解皮肤触觉异常与糖尿病的关系，强调控制血糖的重要性，指导患者严格遵医嘱服用降糖药物，定期监测血糖（空腹及餐后2小时血糖），将血糖控制在理想范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物的摄入，增加膳食纤维的摄入。鼓励患者适当进行运动，如散步、太极拳等，每次30分钟左右，每日1-2次，以促进血液循环，改善神经功能，但需注意避免过度劳累及受伤。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因长期血糖控制不佳，引发糖尿病周围神经病变，导致双下肢皮肤触觉异常，出现麻木、蚁行感及烧灼感等症状。经过上述护理措施的实施，患者的不适症状得到一定缓解，焦虑情绪有所减轻，对疾病相关知识有了一定了解。但仍需继续加强护理，密切观察病情变化，严格控制血糖，以促进神经功能的恢复。

（二）医嘱

继续口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），根据血糖监测结果，必要时调整降糖药物剂量或种类。

口服甲钴胺片（0.5mg/次，每日3次），营养神经治疗。

定期监测血糖，每日记录空腹及餐后2小时血糖，每周复诊1次，根据血糖情况调整治疗方案。

出院后继续执行上述护理措施，注意皮肤保护，避免受伤。如