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牙科门诊病历模板

患者姓名：王××性别：男年龄：42岁就诊日期：2024年3月15日就诊时段：上午9:30记录医师：李××（执业证书编号：××××××××××××）

患者步入诊室，神清语明，主动陈述症状。首诉为“右下后牙自发痛伴夜间痛3天，加重1天”。追问疼痛性质，患者描述为“阵发性锐痛，疼痛向右侧耳颞部放射，夜间平卧时疼痛加剧，含冷水可短暂缓解”，否认冷热刺激持续痛史，近1日疼痛频率增加至每小时2-3次，每次持续5-10分钟，影响进食及睡眠。患者2周前曾因“右下后牙食物嵌塞”于外院就诊，诊断为“右下第一磨牙中龋”，予去腐后暂封（具体材料不详），未行永久充填；暂封物于3天前脱落，随后出现上述症状，未自行服用药物。

既往健康状况：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；5年前因“左上后牙疼痛”于本院行根管治疗+全冠修复，目前无不适；否认药物过敏史，无输血史；预防接种史随社会常规。

个人生活习惯：吸烟史15年，约10支/日；偶饮酒（啤酒，每月1-2次）；口腔卫生习惯：每日刷牙2次，横向刷牙，未使用牙线；近1年未行口腔检查。

家族史：父母体健，否认遗传性口腔疾病史（如牙周病、牙列缺损）。

口腔颌面部检查：双侧面部对称，无肿胀、压痛；颞下颌关节区无弹响、压痛，开口度3.5cm（三横指），开口型“↓”；右侧颌下淋巴结未触及肿大。

口腔内检查：

-牙列：恒牙列，18-48完整，牙列式：21|12（乳恒牙替换完成），牙列轻度拥挤（34-44区牙间隙约1mm），无明显反、锁。

-牙周：牙龈色暗红（36-46区），龈缘水肿，探诊易出血（BOP+）；36-46区龈沟深度2-3mm，未及牙周袋；牙石（+），以舌侧为著；无牙龈退缩。

-牙体：46（右下第一磨牙）面可见暂封物部分脱落（脱落面积约2×2mm），暴露龋洞，洞深达牙本质深层，探诊（+++）（患者因疼痛躲避），无明显穿髓孔；冷诊（+++）（棉棒蘸冰水接触牙面，引发剧烈疼痛，持续30秒以上）；热诊（+++）（牙胶棒加热后接触牙面，疼痛程度重于冷诊）；叩诊（±）（垂直叩痛不明显，水平叩痛可疑）；松动度（-）；47（右下第二磨牙）面窝沟深染，探诊（-）；余牙未见明显龋损，16（左上第一磨牙）全冠修复体边缘密合，无继发龋。

-其他：口腔黏膜未见溃疡、白斑；唾液分泌量正常，无异味。

辅助检查：

-46根尖片（数字化X线摄影，投照参数：70kV，8mA，0.3秒）：显示46面龋坏透射影达髓腔（距离髓顶约0.5mm），髓腔形态正常，根尖周骨硬板连续，未见低密度影；牙周膜间隙无增宽；根分叉区骨高度正常（约为根长2/3）。

-牙髓活力测试（电活力仪，型号：×××）：46测试值15（对照牙45测试值30），提示牙髓敏感；余牙测试值均在正常范围（25-40）。

综合病史、检查及辅助检查结果，初步诊断为“46急性牙髓炎（浆液期）”。

治疗计划分三阶段实施：

第一阶段（即刻处理）：开髓引流，缓解疼痛；

第二阶段（复诊）：完善根管治疗（根管预备、消毒、充填）；

第三阶段（后期修复）：桩核冠修复，恢复患牙形态及功能。

即刻处理过程：

患者取仰卧位，调节椅位至上颌平面与地面成45°；术区常规消毒（0.5%碘伏擦拭46及周围黏膜）；局部麻醉（2%利多卡因含1:80000肾上腺素，腭侧及颊侧浸润麻醉，注射量1.5ml），5分钟后测试麻醉效果（探诊46颊侧牙龈无痛感）；使用高速涡轮机（转速30万转/分，水冷）去除46面暂封物及腐质（腐质呈黑褐色，质软，达牙本质深层），可见近中髓角处露髓（露髓孔约0.3mm），有少量血性渗出；换低速球钻（转速1万转/分）揭全髓顶，暴露髓室（髓室高度约2mm，近中颊根、近中舌根、远中根髓角清晰可见）；使用10K锉（Dentsply）探查根管口，确认近中颊根（MB）、近中舌根（ML）、远中根（D）根管通畅（无钙化）；沿根管长轴方向缓慢深入，遇阻力时停止（MB根深约20mm，ML根深约19mm，D根深约21mm），初步确定工作长度（后续通过电测法确认）；使用3%过氧化氢溶液（1ml）与0.9%氯化钠溶液（1ml）交替冲洗髓腔及根管（冲洗针尖端距根尖孔约2mm，避免超出），可见白色泡沫溢出，冲洗后棉卷拭干；置放樟脑酚棉球（约1×1mm）于髓室，暂封（玻璃离子水门汀，调拌比例粉:液=3:1，调和时间20秒），暂封物厚度约2mm，边缘与洞缘密合；治疗过程中患者诉轻微胀痛（VAS评分2分），未诉其他不适；操作耗时25分钟。

处理后医嘱：

1.24小时内避免患侧咀嚼，勿用舌尖反复舔舐暂封物；

2.若出现剧烈疼痛（VAS评分＞5分）或面部肿胀，立即就诊；

3.保持口腔