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牙周治疗知情同意书模板

尊敬的患者：

为保障您在牙周治疗过程中的合法权益，帮助您全面了解治疗相关信息，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，我们将向您详细说明牙周疾病的现状、治疗方案、潜在风险及注意事项。请您在充分理解以下内容后，自主决定是否同意接受治疗。

一、患者基本信息确认

姓名：___________性别：___________年龄：___________就诊日期：___________

主诉：___________（如“牙龈反复出血3个月”“牙齿松动1年”“牙龈肿痛伴口臭”等）

现病史：___________（需包含症状起始时间、发展过程、既往治疗史及效果，例如“患者3个月前无诱因出现刷牙时牙龈出血，偶有自发性出血，未予重视；近1个月出血频率增加，伴牙龈红肿，曾自行使用漱口水无缓解；否认牙周手术史，否认药物过敏史”）

二、牙周疾病现状评估

经临床检查、影像学检查及必要的实验室检查，您当前的牙周状况评估如下：

（一）临床检查结果

1.牙龈状况：牙龈颜色___________（正常为粉红色，异常可表现为鲜红、暗红或发绀），质地___________（正常为坚韧，异常可表现为松软、水肿或增生），探诊出血（BOP）阳性位点占比___________%（≥10%提示存在活动性炎症）。

2.牙周袋深度：全口探诊深度（PD）≥4mm的位点占比___________%，其中PD≥6mm的位点占比___________%（PD≥4mm提示存在牙周附着丧失，PD≥6mm提示重度牙周破坏）。

3.附着丧失（CAL）：全口CAL≥3mm的位点占比___________%，其中CAL≥5mm的位点占比___________%（CAL是牙周组织破坏的关键指标，反映疾病严重程度）。

4.牙齿松动度：根据Miller分度，Ⅰ度松动（松动幅度≤1mm）牙齿___________颗，Ⅱ度松动（松动幅度1-2mm）牙齿___________颗，Ⅲ度松动（松动幅度＞2mm或存在颊舌向及垂直向松动）牙齿___________颗（松动度增加提示牙周支持组织严重破坏）。

（二）影像学检查结果

X线片（或CBCT）显示：全口牙槽骨吸收程度为___________（轻度：吸收至根长1/3以内；中度：吸收至根长1/3-1/2；重度：吸收超过根长1/2），吸收类型以___________为主（水平型/垂直型/混合型）；部分牙根面可见___________（如牙石沉积、根分叉病变等）。

（三）实验室检查结果（如有）

血常规：___________（重点关注白细胞、血小板计数，排除严重感染或凝血功能障碍）；

凝血功能：___________（如PT、APTT、INR等指标，评估出血风险）；

其他：___________（如糖尿病患者需提供近期血糖监测结果，评估全身疾病对牙周治疗的影响）。

（四）综合诊断

根据检查结果，您的牙周疾病诊断为：___________（如慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、牙周牙髓联合病变等），严重程度分级为___________（轻度/中度/重度），伴发___________（如根分叉病变、牙周脓肿、牙龈退缩等）。

三、治疗目的

牙周治疗的核心目标是控制牙周组织的炎症进展，阻止牙槽骨吸收，尽可能保留天然牙并恢复其功能；同时通过改善牙龈形态、减少牙齿松动，提升口腔美观度及生活质量。具体包括：

1.消除菌斑、牙石等局部刺激因素，控制牙龈炎症；

2.减少牙周袋深度，促进牙周组织修复或形成新的附着；

3.稳定牙齿松动度，避免或延缓牙齿脱落；

4.为后续修复（如牙冠、种植牙）或正畸治疗创造健康的牙周环境。

四、拟实施的治疗方案

牙周治疗是一个系统、分阶段的过程，需根据治疗反应动态调整。结合您的病情，拟实施以下方案（具体内容需根据个体情况细化）：

（一）基础治疗阶段（约4-8周）

1.菌斑控制指导：通过示教（如改良Bass刷牙法、牙线/牙缝刷使用）、菌斑染色等方式，帮助您掌握正确的口腔清洁方法，目标是将菌斑控制指数（PLI）降至≤20%。

2.龈上洁治（洗牙）：使用超声波洁牙机清除牙龈以上的牙石、菌斑及色素，操作时间约___________分钟，可能伴随轻微酸痛感。

3.龈下刮治及根面平整（SRP）：针对牙龈以下的牙石及病变牙骨质，使用手动或超声器械进行精细刮治，重点处理PD≥4mm的位点。因操作涉及深层牙周组织，可能需分次进行（每次治疗1-2个象限），每次间隔1-2周，治疗后可能出现牙龈肿胀、牙齿敏感等反应。

4.药物辅助治疗：对于炎症严重者，可能局部应用抗菌药物（