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优孕优育健康管理团队调查问卷

卫生院科室姓名电话

您好，我是县卫计委调查人员，想占用您几分钟时间，了解一下您在健康管理团队中的情况，谢谢您的配合！

电话未接通（空号按0.5个虚假计算；停机、拒接、无人接听、拒答均不计入样本量）

电话接通（说明：非本人电话，按0.5个虚假计算），问卷结束。

请问您是吗？

①是；②不是。

W0、被访者身份【根据访问名单信息记录】

①团队长②全科医生③公卫人员④护理人员⑤村医

W1、请问您参加过家庭医生签约服务吗？

①参加过②未参加（结束访问）

W2、请问您知道自己属于哪个健康管理团？

①知道（询问团队名称）②不知道

W3、您知道所在的健康管理团队成员有哪些吗？

①妇科医生②产科医生③妇保医生④计划生育技术服务人员⑤公卫人员⑥护理人员⑦村医

W4、请问您知道自己在健康管理团队中承担的工作内容吗？

①知道（回答）（比兑不一致单独计数）②不知道。

W5、请问您知道自己是要负责哪些村吗？

①知道（回答）（比兑不一致单独计数）②不知道。

W6、【团队长回答】请问您知道团队签约多少居民吗？已履约多少居民呢？

①知道（回答），签约人数：，履约人数：（比兑不一致单独计数）②不知道。

W7、请问您知道履约服务内容组成吗？

①知道（回答）（比兑不一致单独计数）②不知道。

W8、请问您知道应通过什么方式给群众履约？

①知道（回答）（比兑不一致单独计数）②不知道。

W9、群众会在什么何时来找家庭医生履约呢？

W10、您知道在哪里可以查询签约服务名单吗？

①知道（回答）（比兑不一致单独计数）②不知道。

W11、您知道开展家庭医生签约服务能得到哪些好处吗？

①接触群众，了解群众需求②获得一定经济补助③促进卫生院与群众交流，增强群众依从感④做好基层首诊⑤其他⑥不知道。

W12、您对开展家庭医生签约服务有信心吗？

①有；②没有

W13、您对团队成员分工及资金分配满意吗？①满意；②不满意