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病历质量管理办法

一、总则

（一）目的

为加强病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于本医疗机构内所有涉及病历书写、审核、保管等相关工作的部门和人员。

（三）基本原则

1.依法合规原则：严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章及诊疗规范，确保病历质量符合法律要求。

2.客观真实原则：病历记录应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得虚假记载。

3.准确完整原则：病历内容应准确无误，各项记录完整无缺漏，能够全面反映医疗服务过程。

4.及时规范原则：病历书写应及时、规范，按照规定的格式和要求进行记录。

二、病历书写规范

（一）基本要求

1.病历应由取得相应执业资格的医务人员书写，书写过程中应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（二）门（急）诊病历书写规范

1.门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（包括患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史等）、病历记录、检查检验结果、诊断证明等。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，原则上应在就诊当时书写。对急诊患者应在接诊同时或处置完成后及时书写病历。

3.门（急）诊病历记录应简明扼要，重点突出，记录患者的症状、体征、诊断、治疗措施等。

4.门（急）诊病历中的检查检验申请单应填写完整、准确，包括患者基本信息、检查检验项目、目的等。

（三）住院病历书写规范

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录：应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。入院记录应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。

3.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。

首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。

日常病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情不稳定的患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

4.手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。

5.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

6.辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检查检验结果的记录。辅助检查报告单应包括检查检验项目、结果、报告日期等内容，并加盖检查检验科室专用章。

7.体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

三、病历审核制度

（一）审核人员职责

1.科室主任：负责对本科室病历进行定期审核，重点审核病历的完整性、准确性、规范性及诊疗合理性。每月至少组织一次本科室病历质量分析会，对本科室病历质量进行总结分析，提出改进措施。

2.医疗质量管理部门：指定专人负责对全院病历进行抽查审核，对发现的问题及时反馈并督促整改。每季度对全院病历质量进行汇总分析，形成病历质量分析报告，上报医疗机构管理层。

3.上级医师：对下级医师书写的病历应及时进行审核，提出修改意见，确保病历质量。上级医师应在下级医师完成病历书写后48小时内完成审核签字。

（二）审核内容

1.病历书写是否符合书写规范：包括