龋病治疗知情同意书.docx

龋病治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________就诊日期：___________

主诉：因“___________”（如“右下后牙进食冷热敏感1周”“上前牙发黑3月”等）来诊。

现病史：经临床检查及X线片（如有）显示，患者口腔内存在___________颗龋损患牙（具体部位描述：如“16颌面、44邻面”），龋损程度分别为___________（如“浅龋/中龋/深龋”）。其中___________牙（具体牙位）龋损已累及牙本质___________层（如“浅层/中层/深层”），部分患牙可见___________（如“食物嵌