残疾儿童帮扶服务记录表模板.docxVIP

残疾儿童帮扶服务记录表模板

一、儿童基本信息

核心目的：精准识别服务对象，建立个性化服务档案基础。

*儿童姓名：

*性别：

*出生日期：

*民族：

*身份证号（如有）：

*残疾类型：（可多选，如：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他需注明）

*残疾等级：（一级/二级/三级/四级/未定级）

*家庭住址：

*主要监护人姓名：

*与儿童关系：

*监护人联系电话：

*紧急联系人及电话：

*是否享受低保/特困供养/其他救助：（请注明）

*主要照顾者日常：（简述主要照顾者及其日常照料情况）

二、帮扶服务基本信息

核心目的：明确服务的基本框架与责任主体。

*帮扶服务机构/组织名称：

*帮扶服务项目名称（如有）：

*帮扶服务开始日期：

*预计帮扶服务周期：

*本次服务日期：年月日时分至时分

*服务地点：（如：儿童家中、机构活动室、社区场地、线上等，请具体说明）

*主要服务人员：（姓名、职称/职务、所属机构）

*协同服务人员（如有）：（姓名、职称/职务、所属机构）

*服务时长（分钟）：

三、服务前儿童状况与需求评估

核心目的：动态把握儿童当前状态，确保服务的针对性。

*儿童当前主要表现：（可从生理、心理、认知、行为、社交等方面简述，如：情绪状态、身体状况、沟通能力、参与意愿、主要行为特点等）

*本次服务计划侧重解决/支持的问题/目标：（基于前期评估及儿童当前状况，明确本次服务希望达成的具体、可观察的小目标）

*家长/监护人对本次服务的期望与建议：

四、服务过程记录

核心目的：客观、详实记录服务实施的具体内容与儿童的实时反应。

*主要服务内容与方法：（详细描述为达成上述目标所采取的具体步骤、活动、干预策略、使用的材料或工具等。例如：通过XX游戏引导儿童进行XX训练；示范XX技能并协助儿童练习；与家长沟通XX问题的应对方法等。）

*儿童在服务过程中的反应与表现：（客观记录儿童的情绪变化、参与程度、行为反应、技能掌握情况、语言表达、与他人互动等。既有积极表现，也不回避遇到的困难或问题。）

*服务人员采取的即时调整与应对：（根据儿童的反应，服务计划或方法是否有调整，如何调整，原因是什么。）

*观察与发现：（记录服务过程中值得关注的其他细节、儿童潜在的需求或优势等。）

五、服务成效与反馈

核心目的：评估服务目标的达成情况，收集多方反馈。

*本次服务目标达成情况：（□完全达成□部分达成，具体为：______□未达成，原因：______）

*儿童反馈（如适用且能表达）：（记录儿童对服务的感受、喜好、建议等。）

*家长/监护人反馈：（记录家长/监护人对本次服务的看法、感受、观察到的儿童变化、建议或疑问等。）

*服务人员对本次服务成效的评估：（结合儿童表现和目标，对服务效果进行专业评估，分析成功经验或需改进之处。）

六、后续服务建议与计划

核心目的：确保服务的连续性与系统性，为下一步工作提供方向。

*下次服务计划日期（初步）：年月日

*下次服务建议重点：（基于本次服务情况，建议下次服务关注的领域或采取的策略。）

*家庭延伸建议：（建议家长/监护人在日常生活中可配合进行的活动、训练或注意事项。）

*其他需要跟进的事项：

七、服务人员反思与总结

核心目的：促进服务人员的专业成长与服务质量的持续提升。

*本次服务的亮点与成功经验：

*本次服务中遇到的挑战与困惑：

*对自身专业能力或服务方法的反思：

*未来工作中可改进的方面：

八、签名确认

*服务人员签名：______________

*日期：______年____月____日

*家长/监护人签名：______________

*日期：______年____月____日

*（如服务机构有要求）机构负责人/督导签名：______________

*日期：______年____月____日

使用说明与注意事项：

1.客观性与真实性：记录内容应力求客观、真实、准确，避免主观臆断或情绪化描述。

2.及时性与完整性：服务结束后应尽快完成记录，确保信息完整无遗漏。

3.专业性与规范性：使用专业术语，字迹清晰（如手写），语言简练易懂。

4.保密性：严格遵守相关法律法规，对儿童及家庭的所有信息予以保密，仅用于帮扶服务工作。

5.动态调整：此模板为通用参考，服务机构可根据自身服务特点、儿童残疾类型及