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银屑病诊断和治疗指南

引言

银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，其特征为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，可累及全身皮肤、关节及指（趾）甲，对患者的生活质量产生显著影响。为规范银屑病的诊断和治疗，提高临床诊治水平，特制定本指南。

诊断

临床表现

1.寻常型银屑病

寻常型银屑病是最常见的类型，初期表现为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩大或融合成边界清楚的斑块，表面覆盖多层银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象；再刮除薄膜，可出现小出血点，称为点状出血现象，即Auspitz征。皮损可发生于全身各处，但以头皮、四肢伸侧，特别是肘部、膝部和骶尾部最为常见，常呈对称性分布。头皮部位的皮损界限清楚，头发呈束状，但不脱发。指甲受累时，可出现顶针样凹陷、甲剥离、甲增厚、甲变色等改变。

2.脓疱型银屑病

脓疱型银屑病分为泛发性和局限性两型。泛发性脓疱型银屑病常急性发病，在寻常型银屑病的基础上或无明显诱因下突然发生密集的针尖至粟粒大小的无菌性脓疱，可融合成脓湖。脓疱可迅速增多、扩大，遍布全身，伴有高热、关节肿痛、全身不适等症状。病情缓解后可出现寻常型银屑病皮损。局限性脓疱型银屑病以掌跖脓疱型银屑病最为常见，表现为手掌和足底对称性红斑，上有许多针头至粟粒大小的脓疱，1-2周后脓疱干涸、结痂、脱屑，新的脓疱又可在鳞屑下出现，反复发作。

3.关节病型银屑病

关节病型银屑病除有银屑病皮损外，还伴有关节疼痛、肿胀、畸形等表现。可累及全身大小关节，但以手指、足趾等小关节，特别是远端指间关节受累更为常见，也可累及脊柱、骶髂关节。关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻，部分患者可先出现关节症状，后出现银屑病皮损。实验室检查可发现血沉增快、C反应蛋白升高、类风湿因子阴性等。

4.红皮病型银屑病

红皮病型银屑病多因寻常型银屑病治疗不当，如使用刺激性较强的外用药物、突然停用糖皮质激素等诱发。表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀，大量脱屑，其间可有片状正常皮肤，称为“皮岛”。患者常伴有发热、畏寒、头痛、关节痛等全身症状，浅表淋巴结可肿大。

组织病理学检查

组织病理学检查对银屑病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。寻常型银屑病的典型病理表现为表皮角化过度、角化不全，颗粒层减少或消失，棘层增厚，表皮突延长，真皮乳头层毛细血管迂曲扩张，有淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。脓疱型银屑病在棘层上部可见海绵状脓疱，疱内主要为中性粒细胞。红皮病型银屑病除有寻常型银屑病的病理改变外，还可见真皮浅层血管扩张、充血，炎症细胞浸润更为明显。

诊断标准

根据典型的临床表现、组织病理学检查结果，一般可以明确银屑病的诊断。对于临床表现不典型的患者，需要结合病史、家族史等进行综合判断。同时，应注意与脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、扁平苔藓、毛发红糠疹等疾病进行鉴别诊断。

治疗

治疗目标

银屑病的治疗目标是控制病情发展，减轻症状，提高患者的生活质量，减少复发。治疗方案应根据患者的病情严重程度、类型、年龄、性别、身体状况、经济条件等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。

外用药物治疗

1.糖皮质激素

糖皮质激素是治疗银屑病最常用的外用药物之一，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用。根据其效力可分为弱效、中效、强效和超强效四类。弱效糖皮质激素适用于儿童、面部、皮肤皱褶部位等薄嫩皮肤处；中效糖皮质激素可用于躯干、四肢等部位；强效和超强效糖皮质激素主要用于肥厚性斑块状银屑病，但连续使用时间不宜过长，以免引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等不良反应。

2.维生素D3衍生物

维生素D3衍生物如卡泊三醇、他卡西醇等，可抑制角质形成细胞的增殖，促进其分化，调节局部免疫反应。适用于寻常型银屑病，尤其是斑块状银屑病。其不良反应相对较少，少数患者可出现局部刺激症状，如红斑、瘙痒等。

3.维A酸类

外用维A酸类药物如他扎罗汀等，可调节表皮细胞的增殖和分化，改善银屑病的皮损。常与糖皮质激素联合使用，以提高疗效，减少不良反应。外用维A酸类药物的主要不良反应为局部刺激，如红斑、脱屑、烧灼感等，孕妇及哺乳期妇女禁用。

4.钙调神经磷酸酶抑制剂

钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司、吡美莫司等，具有较强的免疫抑制作用，对银屑病有一定的治疗效果。适用于面部、皮肤皱褶部位等薄嫩皮肤处，可减少糖皮质激素引起的不良反应。其不良反应主要为局部短暂的烧灼感和瘙痒感。

5.其他外用药物

水杨酸、焦油类、蒽林等外用药物也可用于银屑病的治疗。水杨酸具有角质剥脱作用，可促进药物的渗透；焦油类药物具有抗炎、抗菌、止痒等作用；蒽林可抑制角质形成细胞的增殖，但对皮肤有较强的刺激性，使用时需注意浓度和方法。

系统药物治疗

1.维A酸类

系统应用维A酸类药物如阿维A酯、阿维A等，可调节表皮细胞的增