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重症医学科危重病人外出检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

当前诊断：__________（需填写具体疾病诊断，如“重症肺炎伴感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）”等）

经重症医学科（ICU）医疗团队综合评估，患者目前病情危重，需通过外出至__________（检查科室，如“放射科CT室”“超声科”“核医学科”等）完成__________（检查项目，如“全胸+全腹增强CT”“床旁心脏超声+下肢深静脉超声”“头颅MRI平扫+弥散加权成像”等）检查，以明确__________（检查目的，如“肺部病变范围及胸腔积液情况”“心脏收缩/舒张功能及下肢静脉血栓风险”“颅内病灶性质及脑血流灌注状态”等），为后续治疗方案调整（如“机械通气模式优化”“液体复苏策略制定”“手术/介入指征判断”等）提供关键依据。

一、外出检查的必要性说明

患者目前生命体征：体温__________℃，心率__________次/分，呼吸频率__________次/分，血压__________mmHg（收缩压/舒张压），血氧饱和度__________%（吸氧浓度__________%或机械通气参数：潮气量__________ml，呼气末正压__________cmH?O，氧浓度__________%）；实验室指标：白细胞计数__________×10?/L，C反应蛋白__________mg/L，降钙素原__________ng/ml，乳酸__________mmol/L，肌酐__________μmol/L，胆红素__________μmol/L；影像学提示：__________（如“双肺弥漫性渗出影，右肺下叶实变”“腹腔积液，肝周可见液性暗区”“头颅CT提示左侧基底节区低密度灶”等）；其他监测指标：中心静脉压__________cmH?O，混合静脉血氧饱和度__________%，胃黏膜二氧化碳分压__________mmHg等。

当前病情特点：__________（需具体描述，如“患者存在严重低氧血症，经高浓度氧疗/机械通气支持后血氧饱和度仍波动于85%-90%，胸部X线仅显示双肺模糊影，无法区分肺实变与肺水肿，需通过胸部CT明确病变性质以指导利尿/抗炎治疗；或“患者反复出现血压骤降（收缩压最低至70mmHg），经容量复苏及血管活性药物（去甲肾上腺素__________μg/kg/min）维持后仍不稳定，床旁超声仅探及少量心包积液，需行心脏超声评估左心室射血分数及下腔静脉变异度，以鉴别低血容量性休克与心源性休克”等）。

若不进行此项检查的潜在风险：可能导致__________（如“无法明确肺部病变性质，延误抗生素调整或俯卧位通气时机”“无法评估心脏功能，盲目扩容可能加重肺水肿或增加心脏负荷”“无法判断颅内病灶进展，错过溶栓/手术最佳时间窗”等），最终可能影响患者预后，甚至增加死亡风险。

二、外出检查的潜在风险告知

尽管医疗团队已对患者病情进行充分评估并制定详细转运方案，但因患者病情危重（存在__________，如“呼吸衰竭、循环衰竭、意识障碍、凝血功能异常、气道高反应性”等），外出检查过程中及检查期间可能发生以下风险（包括但不限于）：

（一）生命体征波动风险

1.呼吸功能恶化：转运途中因体位变动（如由平卧位转为侧卧位）、震动（电梯运行、推车移动）或呼吸机管路脱落，可能导致气道压力波动、通气量下降，诱发低氧血症（血氧饱和度＜80%）或高碳酸血症（二氧化碳分压＞60mmHg）；若患者存在气道高反应性（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重），可能因冷空气刺激或管路连接不密闭引发支气管痉挛，表现为呼吸频率＞35次/分、气道峰压＞40cmH?O、血氧饱和度进行性下降。

2.循环功能衰竭：患者若存在感染性休克（血管活性药物依赖）、心源性休克（射血分数＜30%）或低血容量性休克（中心静脉压＜5cmH?O），转运过程中因疼痛刺激、体位改变（如头高位导致回心血量减少）或药物输注中断（微泵电池耗尽、管路打折），可能出现血压骤降（收缩压＜70mmHg）、心率＞140次/分或＜40次/分、末梢循环差（毛细血管再充盈时间＞3秒），严重时可诱发室性心动过速、心室颤动或心脏停搏。

3.意识状态改变：对于存在颅内高压（格拉斯哥昏迷评分＜8分）、代谢性脑病（血氨＞100μmol/L）或严重电解质紊乱（血钾＜2.5mmol/L或＞6.0mmol/L）的患者，转运途中因脑灌注压波动（血压下降导致脑血流减少）或缺氧加重，可能出现意识障碍加深（如从嗜睡转为昏迷）、抽搐（表现为肢体强直-阵挛性发作）或瞳孔不等大（