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乡镇卫生院医疗质量管理规范手册

前言

为全面提升乡镇卫生院医疗服务质量，保障医疗安全，规范医疗行为，持续改进服务水平，满足辖区居民日益增长的健康需求，依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及上级主管部门要求，结合我镇卫生院实际情况，特制定本规范手册。本手册旨在为我院全体医务人员提供清晰、可操作的医疗质量管理指引，是日常医疗工作的基本遵循。全体人员须认真学习、严格执行。

第一章医疗质量管理组织与职责

1.1组织架构

设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、院感科、药房、检验科、放射科等科室负责人及业务骨干。各临床科室成立医疗质量管理小组，科主任为第一责任人。

1.2主要职责

医疗质量管理委员会负责统筹规划全院医疗质量管理工作，制定质量目标、制度和考核标准；定期召开质量分析会议，研究解决质量管理中存在的问题；组织开展质量监督检查与评估。各科室质量管理小组负责本科室日常质量控制、数据收集与分析、问题整改及持续改进工作。

第二章核心制度落实

2.1首诊负责制

严格执行首诊负责制，接诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转诊和抢救工作负责到底。首诊医师应详细询问病史，进行体格检查，规范书写病历，并根据病情及时采取相应诊疗措施。如需转诊，须书写转诊记录，向接收医疗机构详细交班。

2.2三级查房制度

建立并落实医师查房制度。住院患者每日应有主治医师或以上职称医师查房，对诊断、治疗方案进行确认和调整；科主任或副主任医师每周至少查房两次，解决疑难问题，指导下级医师工作。查房记录应及时、准确、完整。

2.3疑难病例讨论制度

对入院后诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重或存在复杂合并症的患者，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任主持，相关科室医师参加，明确诊断思路，优化治疗方案，并做好详细记录。

2.4会诊制度

凡遇超出本科室诊疗范围或技术能力的患者，应及时申请会诊。院内会诊由相关科室医师在规定时间内完成；院外会诊需经医务科同意，联系上级医院医师进行。会诊意见应认真记录，并结合患者情况决定下一步处理。

2.5值班与交接班制度

实行24小时值班制度，值班医师须坚守岗位，及时处理患者病情变化。交接班时应重点交接危重症患者、新入院患者及当日手术患者的情况，交接记录应清晰、准确，双方签字确认。

2.6其他核心制度

严格落实病历书写基本规范与管理制度、处方管理办法、查对制度、手术安全核查制度、分级护理制度、急危重患者抢救制度等，确保各项医疗活动有章可循。

第三章医疗技术管理

3.1医疗技术准入与授权

严格遵守医疗技术临床应用管理办法，不得开展未经批准或超出本院能力范围的医疗技术。对医务人员实行技术授权管理，根据其职称、培训经历和技术能力授予相应的操作权限，并定期考核。

3.2医疗技术应用监管

定期对开展的医疗技术进行评估，重点关注技术安全性、有效性和适宜性。建立医疗技术应用不良事件监测报告制度，对发生的问题及时分析、整改。

第四章诊疗规范与临床路径

4.1遵循诊疗规范

医务人员应严格按照国家、行业发布的诊疗指南、技术操作规范开展诊疗工作，确保医疗行为的科学性和规范性。鼓励学习和应用新的诊疗技术和方法，但须以安全有效为前提。

4.2推广临床路径

积极推广应用临床路径管理，对常见病、多发病实行标准化诊疗流程。加强对临床路径执行情况的监控与分析，不断优化路径内容，提高诊疗效率，控制医疗费用。

第五章医疗文书管理

5.1病历书写规范

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。各项记录内容要清晰，字迹工整（电子病历录入规范），术语准确，签名完整。住院病历应在患者入院后24小时内完成，出院病历应在规定时间内归档。

5.2处方管理

处方开具应符合《处方管理办法》要求，做到“四查十对”。药品名称、剂量、用法、用量应准确无误，特殊药品管理严格遵守相关规定。处方保存期限按国家规定执行。

5.3医疗文书质控

医务科定期组织病历、处方等医疗文书质量检查，对发现的问题进行通报和反馈，督促整改。将医疗文书质量纳入医务人员绩效考核。

第六章药品和医疗器械管理

6.1药品管理

严格执行药品管理法律法规，规范药品采购、验收、储存、养护、调配和使用环节。加强处方点评，促进合理用药。建立药品不良反应监测报告制度，确保用药安全。

6.2医疗器械管理

医疗器械的采购、验收、入库、出库、使用和维护应符合规定。大型设备应有专人负责，定期进行性能检测和维护保养，确保设备处于良好运行状态。一次性使用医疗器械严格执行“一人一用一废弃”制度。

第七章医院感染控制

7.1感染控制组织与制度

成立医院感染管理小组，制定并落实各项院感控制制度和操作流程。定期开展院感知识培训，提高全员防控意识。

7.2重点环节控制