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儿童股骨头缺血性坏死临床路径

一、适用对象

第一诊断为儿童股骨头缺血性坏死（ICD-10：M91.0），行保守治疗或手术治疗的患儿。

二、诊断依据

根据《骨科学》（人民卫生出版社，第9版）、《小儿骨科学》（人民卫生出版社）等相关医学著作。

1.临床表现

疼痛：多数患儿表现为髋部、腹股沟区或膝关节内侧疼痛，疼痛程度不一，可为间歇性或持续性隐痛，活动后加重，休息后缓解。

跛行：随着病情进展，患儿可出现跛行，这是由于髋关节疼痛、活动受限以及股骨头形态改变导致肢体短缩等原因引起。

髋关节活动受限：主要表现为外展、内旋活动受限明显，患儿在做穿脱裤子、盘腿等动作时可能会感到困难。

2.影像学检查

X线检查：是诊断儿童股骨头缺血性坏死的重要方法。早期可见股骨头骨骺密度增高，关节间隙增宽；随后出现骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗等表现。根据X线表现可进行不同的分期，如Catterall分期等，有助于判断病情严重程度和指导治疗。

CT检查：能更清晰地显示股骨头的骨质结构，对于早期细微的骨质改变以及后期股骨头的形态变化、骨质破坏程度等有更准确的评估，尤其在判断股骨头的塌陷情况方面优于X线。

MRI检查：是诊断儿童股骨头缺血性坏死最敏感的方法。在疾病早期，当X线和CT可能无明显异常时，MRI即可发现骨髓水肿、股骨头血运改变等情况，对于早期诊断和病情监测具有重要价值。

3.实验室检查

一般血常规、血沉、C反应蛋白等指标多正常，但可用于排除其他可能导致髋关节疼痛的疾病，如感染性关节炎等。

三、治疗方案的选择

根据患儿的年龄、病情严重程度、分期等因素综合考虑，选择保守治疗或手术治疗。

1.保守治疗

适用于CatterallⅠ、Ⅱ期，年龄较小（一般＜6岁），股骨头受累范围较小的患儿。

卧床休息与牵引：患儿需卧床休息，减少髋关节的负重，可采用皮肤牵引或骨牵引，牵引重量根据患儿年龄和体重适当调整，一般为2-5kg。牵引的目的是缓解髋关节周围肌肉痉挛，减轻疼痛，增加髋关节间隙，改善股骨头的血运。牵引时间一般为2-4周，具体时间根据患儿的病情和症状缓解情况而定。

支具或石膏固定：在牵引治疗后，可使用髋关节外展支具或石膏固定，保持髋关节外展40°-50°、内旋10°-15°的位置。支具或石膏固定的时间较长，一般需要6-12个月，期间需定期复查X线，观察股骨头的恢复情况。

药物治疗：可给予非甾体类抗炎药，如布洛芬等，以缓解髋关节疼痛和炎症。同时，可适当补充钙剂和维生素D，促进骨质生长和修复。

2.手术治疗

适用于CatterallⅢ、Ⅳ期，年龄较大（一般＞6岁），股骨头受累范围较大，保守治疗效果不佳的患儿。

滑膜切除术：通过手术切除髋关节滑膜，减少滑膜炎症对股骨头血运的影响，改善股骨头的血供。手术在全身麻醉下进行，采用髋关节前方或外侧入路，切除增生的滑膜组织。术后需进行适当的康复训练，一般卧床休息1-2周后开始进行髋关节的屈伸活动训练。

股骨近端截骨术：通过改变股骨近端的解剖结构，调整股骨头的负重区，减轻股骨头的压力，促进股骨头的修复和重塑。手术方式包括股骨粗隆间内翻截骨术、股骨粗隆下旋转截骨术等。术后需要使用石膏或支具固定3-6个月，期间定期复查X线，观察截骨愈合情况和股骨头的形态变化。

骨盆截骨术：如Salter骨盆截骨术、Pemberton骨盆截骨术等，通过改变髋臼的方向和位置，增加髋臼对股骨头的覆盖，改善髋关节的力学环境，有利于股骨头的修复。术后同样需要较长时间的固定和康复训练。

四、标准住院日

保守治疗患儿住院日一般为7-10天；手术治疗患儿住院日一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合儿童股骨头缺血性坏死（ICD-10：M91.0）的诊断标准。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除其他可能导致髋关节疼痛和功能障碍的疾病，如髋关节结核、感染性关节炎、髋关节发育不良等。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。这些检查有助于了解患儿的一般身体状况，评估手术耐受性，排除潜在的感染性疾病。

影像学检查：髋关节正位、蛙式位X线片，髋关节CT或MRI检查。通过X线片可以初步观察股骨头的形态、密度等情况，CT和MRI则进一步明确股骨头的病变程度和范围。

2.根据患儿病情可选择的检查项目

心电图：了解患儿的心脏功能，对于年龄较大或有心脏相关症状的患儿尤为重要。

超声心动图：评估心脏结构和功能，