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（2025）肝硬化腹水和肝硬化合并食管胃静脉曲张出血内科治疗临床路径

适用对象

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74.600+K70.3*）或肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：K74.600+I85.0*）的患者。

诊断依据

参考《实用内科学》（第15版）、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》及《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》等相关资料。

1.肝硬化腹水

有慢性肝病病史，如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。

肝功能减退和门静脉高压的临床表现，包括乏力、食欲减退、腹胀、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等。

影像学检查（如超声、CT等）提示肝脏形态改变、门静脉增宽、脾大及腹水形成。

实验室检查有肝功能异常，如血清白蛋白降低、凝血功能异常等。

2.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

有肝硬化病史。

出现呕血、黑便或便血等上消化道出血的症状。

胃镜检查发现食管胃静脉曲张破裂出血的证据，或虽未行胃镜检查，但结合病史、临床表现及相关检查高度怀疑为食管胃静脉曲张出血。

治疗方案的选择

1.肝硬化腹水

一般治疗：包括休息、限制钠盐摄入（每日摄入钠盐500-800mg，相当于氯化钠1.2-2.0g），适当控制水的摄入（每日入水量约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内）。

药物治疗：

利尿剂：常用螺内酯和呋塞米联合应用，起始剂量螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，根据利尿反应（体重减轻0.3-0.5kg/d，有下肢水肿者体重减轻0.8-1.0kg/d）调整剂量，最大剂量螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d。

补充白蛋白：对于血清白蛋白低于30g/L的患者，可适当补充人血白蛋白，提高血浆胶体渗透压，增强利尿效果。

腹腔穿刺放液：对于大量腹水引起明显呼吸困难、腹胀难忍等症状，或利尿剂治疗效果不佳的患者，可考虑腹腔穿刺放液。每次放液量一般不超过3000ml，同时静脉补充白蛋白（每放液1000ml补充白蛋白6-8g）。

2.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

一般治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，禁食，密切监测生命体征（包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）、神志变化及尿量。

药物治疗：

血管活性药物：生长抑素及其类似物（如奥曲肽），可以减少内脏血流量，降低门静脉压力。奥曲肽首剂0.1mg静脉推注，随后以25-50μg/h持续静脉滴注；生长抑素首剂250μg静脉推注，随后以250μg/h持续静脉滴注，疗程一般为3-5天。

质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑、兰索拉唑等，可提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块的形成，有利于止血。一般采用静脉给药，如奥美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次。

抗生素：预防和治疗感染，减少再出血的风险。常用第三代头孢菌素（如头孢曲松），一般疗程为7天。

内镜治疗：在出血24小时内进行内镜检查和治疗，包括内镜下曲张静脉套扎术（EVL）和内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。EVL是通过套扎器将橡皮圈套扎在曲张静脉上，阻断血流，达到止血和预防再出血的目的；EIS是将硬化剂注射到曲张静脉内，使静脉发生炎症、血栓形成而闭塞。

三腔二囊管压迫止血：在药物治疗和内镜治疗无效的情况下，可暂时使用三腔二囊管压迫止血。一般压迫时间不超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充气压迫。

标准住院日

肝硬化腹水患者标准住院日为10-14天；肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者标准住院日为12-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合肝硬化腹水（ICD-10：K74.600+K70.3*）或肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：K74.600+I85.0*）的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。

肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、甲胎蛋白（AFP）。

乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体。

腹部超声（包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾）。

胃镜检查（肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者应在出血24小时内进行；肝硬化腹水患者病情稳定后进行）。

2.根据患者具体情况可选择的检查项目

胸部X线片、心电图。

腹部CT或MRI，有助于更准确地评估肝脏病变情况及有无其他并发症。

腹水检查：包括常规、生化、细菌培养等，对于明确腹水的性质（如漏出液、渗出液）及有无感染有重要意义。

治疗过程中的监测

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