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《危重患者皮肤完整性评估与护理》

一、引言

危重患者由于病情严重、身体机能下降、长期卧床、各种侵入性操作多等因素，皮肤完整性面临严峻挑战。皮肤作为人体最大的器官，是抵御外界病原体入侵的第一道防线，其完整性一旦遭到破坏，不仅会引起疼痛、感染等局部问题，还可能引发全身性感染、脓毒症等严重并发症，影响患者的预后和康复。因此，对危重患者进行及时、准确的皮肤完整性评估，并采取科学、有效的护理措施，对于预防皮肤损伤、促进皮肤健康、保障患者安全具有至关重要的意义。本指南基于国内外最新危重患者皮肤护理相关研究和临床实践经验，对危重患者皮肤完整性评估的内容、方法、护理措施及注意事项进行系统阐述，旨在为医护人员提供科学、实用的指导。

二、危重患者皮肤完整性评估

（一）评估时机

1.入院时：患者转入重症监护室（ICU）或接受危重治疗时，立即进行全面的皮肤完整性评估，了解患者皮肤的基础状况，为后续护理提供依据。

2.病情变化时：当患者病情发生变化，如出现休克、感染、水肿、多器官功能障碍等，可能影响皮肤的血液循环、营养供应和代谢功能，此时需及时重新评估皮肤完整性。

3.治疗与操作后：进行侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿等）、使用特殊药物（如血管活性药物、高渗性药物等）或采取特殊治疗措施（如机械通气、血液透析等）后，评估皮肤有无因操作或治疗引起的损伤。

4.定期评估：对于长期卧床、皮肤状况不稳定的危重患者，应定期（一般每班或每天）进行皮肤完整性评估，动态监测皮肤状况的变化。

（二）评估内容

1.皮肤外观

颜色：观察皮肤的颜色是否均匀，有无苍白、发绀、潮红、黄疸、色素沉着等异常表现。苍白可能提示贫血、休克；发绀可能与缺氧有关；潮红可能是发热、炎症的表现；黄疸与肝胆疾病相关；色素沉着可能与长期卧床、内分泌失调等有关。

温度：用手触摸皮肤，感受其温度是否正常。皮肤温度过低可能与休克、寒冷环境、血液循环不良有关；皮肤温度过高可能与感染、炎症、发热等有关。

湿度：观察皮肤表面是否干燥、湿润或有出汗。皮肤过于干燥可能导致皮肤皲裂、瘙痒；皮肤过于湿润可能增加皮肤摩擦力和感染的风险。

完整性：检查皮肤有无破损、溃疡、水疱、瘀斑、血肿、压疮等损伤。注意观察损伤的部位、大小、深度、有无渗液、周围皮肤情况等。

弹性：用手指按压皮肤，观察其恢复原状的速度。皮肤弹性差可能与脱水、营养不良、衰老等有关。

2.皮肤感觉：评估患者皮肤的感觉功能，包括触觉、痛觉、温度觉等。了解患者有无感觉减退、麻木、疼痛等异常感觉，这可能与神经损伤、血液循环障碍、药物影响等有关。

3.皮肤清洁度：观察皮肤表面有无污垢、血迹、分泌物等，评估皮肤的清洁程度。皮肤清洁度差容易滋生细菌，增加感染的风险。

4.皮肤营养状况：通过观察皮肤的色泽、弹性、厚度等，以及患者的营养摄入情况、体重变化等，综合评估皮肤的营养状况。营养不良会影响皮肤的修复和再生能力，增加皮肤损伤的风险。

（三）评估方法

1.视诊：是评估皮肤完整性最常用的方法，通过直接观察皮肤的外观、颜色、有无损伤等，初步了解皮肤的状况。

2.触诊：用手触摸皮肤，感受其温度、湿度、弹性、有无肿块等，进一步了解皮肤的情况。

3.问诊：询问患者有无皮肤瘙痒、疼痛、感觉异常等不适症状，了解患者的皮肤护理情况和既往皮肤病史。

4.量表评估：可使用一些标准化的皮肤评估量表，如Braden压疮风险评估量表，对患者发生压疮的风险进行评估。Braden量表包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分范围为6-23分，分数越低，发生压疮的风险越高。

三、危重患者皮肤完整性护理措施

（一）基础护理

1.皮肤清洁：定期为患者进行皮肤清洁，保持皮肤清洁干燥。根据患者的病情和皮肤状况，选择合适的清洁方法和清洁剂。一般用温水（32-37℃）和温和的清洁剂轻轻擦拭皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁时要注意动作轻柔，避免损伤皮肤。对于大小便失禁的患者，应及时清理排泄物，保持会阴部和肛周皮肤清洁干燥，可使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏等）保护皮肤。

2.皮肤保湿：对于皮肤干燥的患者，可使用保湿剂（如凡士林、尿素霜、维生素E乳膏等）涂抹皮肤，保持皮肤的水分，防止皮肤皲裂。涂抹保湿剂时要注意均匀涂抹，避免遗漏。

3.体位管理：对于长期卧床的患者，应定期翻身、变换体位，避免局部皮肤长期受压。一般每2小时翻身1次，必要时每30分钟-1小时翻身1次。翻身时要避免拖、拉、推等动作，防止损伤皮肤。可使用减压床垫、减压坐垫等减压设备，减轻局部皮肤的压力。

4.肢体约束护理：对于需要肢体约束的患者，应选择合适的约束带，约束带要松紧适宜，避免过紧影响血液循环，过松导致约束无效。约束部位要垫软衬垫