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《肿瘤免疫治疗不良反应管理专家共识》

一、引言

肿瘤免疫治疗是继手术、放疗、化疗和靶向治疗之后肿瘤治疗的又一重要突破，通过激活机体自身免疫系统来识别和杀伤肿瘤细胞，为多种实体瘤和血液系统肿瘤的治疗带来了革命性的变化。免疫检查点抑制剂（ICIs），如程序性死亡受体1（PD-1）及其配体（PD-L1）抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）抑制剂，以及过继性细胞免疫治疗（如嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，CAR-T）等免疫治疗手段在临床应用日益广泛。然而，免疫治疗在发挥抗肿瘤作用的同时，也会打破机体的免疫耐受，导致免疫系统攻击人体正常组织和器官，引发一系列独特的不良反应，即免疫相关不良反应（irAEs）。这些不良反应可累及全身多个系统，临床表现多样，严重程度不一，若不及时识别和恰当处理，可能影响患者的治疗效果和生活质量，甚至危及生命。为了规范肿瘤免疫治疗不良反应的管理，提高临床医生对irAEs的认识和处理能力，本专家共识基于国内外最新研究证据和临床实践经验，对irAEs的发生机制、临床表现、分级管理、预防与监测等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供科学、实用的指导。

二、免疫相关不良反应的发生机制

免疫治疗通过阻断免疫检查点（如PD-1/PD-L1、CTLA-4）或激活免疫细胞（如CAR-T细胞），解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，增强免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用。然而，这种免疫激活状态不仅针对肿瘤细胞，也可能影响正常组织和器官，引发自身免疫反应。其具体机制主要包括：

1.免疫检查点通路失衡：正常情况下，免疫检查点分子（如PD-1与PD-L1、CTLA-4与B7）相互作用，维持免疫稳态，防止免疫系统过度激活对自身组织造成损伤。免疫治疗药物阻断这些检查点通路后，免疫细胞的活性和增殖能力增强，导致免疫系统对正常组织的识别和攻击增加。

2.免疫细胞活化与浸润：免疫治疗可激活T细胞、B细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）等免疫细胞，使其大量增殖并浸润到正常组织和器官中，引发炎症反应和组织损伤。

3.细胞因子释放综合征（CRS）：在CAR-T细胞治疗等过继性细胞免疫治疗中，CAR-T细胞在体内大量扩增并激活，释放大量的细胞因子（如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）等），引起全身炎症反应，导致CRS的发生，这也是CAR-T治疗相关不良反应的重要机制之一。

三、免疫相关不良反应的临床表现与分级

（一）常见受累系统及临床表现

1.皮肤系统：是最常见的受累系统，表现为皮疹、瘙痒、红斑、白癜风等。皮疹可分布于全身，以头面部、颈部、胸部等暴露部位较为常见，严重时可出现大疱性皮疹、剥脱性皮炎等。

2.消化系统：包括腹泻、结肠炎、恶心、呕吐、腹痛等。腹泻是最常见的症状，可表现为轻度的排便次数增多，也可发展为严重的血性腹泻，伴有腹痛、腹胀等症状。结肠炎可导致肠道黏膜损伤，严重时可出现肠穿孔、肠梗阻等并发症。

3.内分泌系统：可累及甲状腺、垂体、肾上腺等内分泌器官，导致甲状腺功能亢进或减退、垂体炎、肾上腺功能不全等。甲状腺功能异常表现为乏力、体重变化、心悸、怕热或怕冷等；垂体炎可出现头痛、视力下降、激素分泌异常等症状；肾上腺功能不全可导致乏力、低血压、低血糖等。

4.肝脏系统：表现为肝炎，患者可出现乏力、食欲减退、黄疸（皮肤和巩膜黄染）、肝区疼痛等症状，实验室检查可见谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素等指标升高。

5.肺部系统：包括肺炎、间质性肺病等，患者可出现咳嗽、气短、呼吸困难、胸痛等症状，严重时可出现呼吸衰竭。肺部影像学检查可发现肺部斑片状阴影、磨玻璃影、实变影等改变。

6.心血管系统：可出现心肌炎、心包炎、心律失常等，患者可表现为胸痛、心悸、呼吸困难、乏力等，严重时可发生心源性休克、猝死。

7.肾脏系统：表现为肾小球肾炎、间质性肾炎等，患者可出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿等症状，实验室检查可见血肌酐、尿素氮升高等。

8.神经系统：可累及周围神经、中枢神经等，出现周围神经病变（如手脚麻木、刺痛、无力）、格林-巴利综合征、脑炎、脑膜炎等，患者可表现为头痛、头晕、视力障碍、肢体无力、感觉异常、意识障碍等。

9.肌肉骨骼系统：包括关节炎、肌炎等，患者可出现关节疼痛、肿胀、活动受限，肌肉疼痛、无力等症状。

（二）分级标准

irAEs通常采用美国国立癌症研究所常见不良反应事件评价标准（NCI-CTCAE）进行分级，一般分为1-5级：

1.1级：轻度不良反应，症状轻微，不影响日常生活和正常治疗，无需特殊治疗，仅需密切