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膝关节半月板损伤和膝关节后交叉韧带断裂临床路径

适用对象

第一诊断为膝关节半月板损伤（ICD-10：M23.2）和膝关节后交叉韧带断裂（ICD-10：S83.5），行关节镜下半月板修复或切除术、后交叉韧带重建术。

诊断依据

1.临床表现

症状：患者多有明确的膝关节外伤史，伤后膝关节迅速肿胀、疼痛，活动受限。疼痛部位多在膝关节间隙处，部分患者可出现打软腿、关节交锁等症状。对于后交叉韧带断裂患者，行走时可感觉膝关节不稳定，尤其在下楼梯、下坡或急停急转时明显。

体征：膝关节压痛，特别是在半月板损伤部位有明显压痛。麦氏征（McMurray试验）、研磨试验等对于半月板损伤有一定的诊断价值。后抽屉试验是诊断后交叉韧带断裂的重要体格检查方法，阳性结果提示后交叉韧带可能断裂。同时，还可进行Lachman试验、轴移试验等进一步评估膝关节的稳定性。

2.影像学检查

X线检查：主要用于排除骨折等其他病变，一般膝关节正侧位片可显示有无骨折线，但对于半月板和后交叉韧带损伤本身无直接诊断价值。

CT检查：对于一些复杂的膝关节损伤，如合并有微小骨折时，CT检查可以更清晰地显示骨折的部位、类型和程度，有助于制定治疗方案。

MRI检查：是诊断膝关节半月板损伤和后交叉韧带断裂的重要手段。在MRI图像上，半月板损伤表现为半月板内的高信号影，根据信号的形态和范围可分为不同的等级。后交叉韧带断裂在MRI上可见韧带连续性中断，T2WI序列上可见高信号影，提示出血、水肿等改变。

治疗方案的选择及依据

1.保守治疗

对于半月板损伤程度较轻（如Ⅰ-Ⅱ度损伤）、后交叉韧带部分断裂且膝关节稳定性尚可的患者，可先采取保守治疗。保守治疗包括休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢（RICE原则），同时使用膝关节支具或石膏固定，限制膝关节的活动，以促进损伤的修复。

物理治疗也是保守治疗的重要组成部分，如超短波、红外线、超声波等治疗方法，可以促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛和肿胀。

康复训练在保守治疗中起着关键作用。早期主要进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等，以增强膝关节周围肌肉的力量，维持膝关节的稳定性。随着病情的好转，逐渐增加膝关节的屈伸活动度训练，如膝关节屈伸练习器训练等。

2.手术治疗

手术指征：对于半月板损伤为Ⅲ度损伤，出现明显的疼痛、交锁等症状，保守治疗无效者；后交叉韧带完全断裂，膝关节明显不稳定，影响日常生活和运动功能者，应考虑手术治疗。

手术方式

关节镜下半月板修复或切除术：关节镜手术是一种微创手术，具有创伤小、恢复快等优点。对于半月板边缘的撕裂，可采用半月板修复术，通过缝合等方法将撕裂的半月板重新连接起来，以保留半月板的功能。对于无法修复的半月板损伤，可进行半月板切除术，切除损伤的部分半月板组织。

后交叉韧带重建术：目前常用的后交叉韧带重建方法是采用自体肌腱（如腘绳肌腱、髌腱等）或异体肌腱进行重建。手术过程中，通过关节镜技术在股骨和胫骨上制作骨隧道，将移植肌腱穿过骨隧道并固定，以恢复后交叉韧带的功能。

标准住院日为10-14天

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：M23.2膝关节半月板损伤和ICD-10：S83.5膝关节后交叉韧带断裂的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），以了解患者的一般身体状况，评估手术耐受性。

影像学检查：膝关节正侧位X线片、CT检查、MRI检查，明确半月板损伤和后交叉韧带断裂的部位、程度等情况，为手术方案的制定提供依据。

心电图：评估患者的心脏功能，排除心脏疾病对手术的影响。

2.根据患者病情可选择的检查项目

膝关节超声检查：对于一些难以通过MRI明确诊断的情况，膝关节超声检查可以作为一种补充检查方法，有助于判断半月板和韧带的损伤情况。

肺功能检查：对于年龄较大、有慢性肺部疾病史的患者，肺功能检查可以评估患者的呼吸功能，了解手术风险。

3.术前准备

皮肤准备：手术前1天对手术区域进行皮肤清洁、备皮，防止术后感染。

肠道准备：一般不需要特殊的肠道准备，但对于一些需要全身麻醉的患者，术前禁食8小时、禁水4小时，以防止术中呕吐、误吸。

签署手术知情同意书：向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、风险及可能出现的并发症等情况，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。

手术日为入院第2-4天

1.麻醉方式：根据患者的具体情况可选择硬膜外麻醉、腰麻、全身麻醉等。

2.手术方式