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急性呼吸窘迫综合征临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD-10：J80）的患者。

二、诊断依据

根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》等国内外相关诊疗指南。

1.有发病的高危因素

直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。

间接肺损伤因素：脓毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血等。

2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫

患者通常在受到致病因素攻击后数小时至数天内突然起病，呼吸频率明显增快，可大于28次/分，伴有不同程度的呼吸窘迫表现，如呼吸费力、鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸运动等。

3.低氧血症

在海平面呼吸空气时，动脉血氧分压（PaO?）/吸氧浓度（FiO?）≤300mmHg为急性肺损伤（ALI），≤200mmHg为ARDS。这是诊断ARDS的重要指标之一，反映了肺部气体交换功能的严重障碍。

4.胸部X线检查

早期可无明显异常，或仅表现为肺纹理增多、模糊。随着病情进展，可出现两肺广泛的斑片状浸润阴影，甚至融合成大片状实变影，可累及多个肺叶。

5.肺动脉楔压（PAWP）

PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿，以排除由于左心功能不全导致的肺水肿。

三、治疗方案的选择

根据患者的具体病情，采取综合治疗措施，主要包括以下方面：

1.原发病治疗

积极治疗引起ARDS的原发病，如控制感染、处理创伤、治疗重症胰腺炎等。对于感染患者，应根据病原菌培养及药敏试验结果选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。对于创伤患者，及时进行伤口清创、止血、骨折固定等处理。

2.呼吸支持治疗

氧疗：对于轻症患者，可先尝试鼻导管或面罩吸氧，以提高动脉血氧分压，维持SpO?在90%以上。但对于大多数ARDS患者，单纯氧疗往往难以纠正严重的低氧血症。

无创机械通气：对于神志清楚、能够配合的患者，可考虑试用无创机械通气。常用模式有持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。无创通气可以在一定程度上改善患者的氧合和通气功能，但如果患者出现病情恶化，如呼吸窘迫加重、意识障碍等，应及时改为有创机械通气。

有创机械通气：是治疗ARDS的重要手段。采用肺保护性通气策略，包括小潮气量（4-8ml/kg理想体重）、限制气道平台压（≤30-35cmH?O），同时应用合适的呼气末正压（PEEP）。PEEP可以防止肺泡塌陷，增加功能残气量，改善氧合。一般从5cmH?O开始，根据患者的氧合情况逐步调整，可达到10-20cmH?O。

其他呼吸支持技术：如俯卧位通气，可使部分萎陷的肺泡复张，改善通气血流比例，提高氧合。对于严重的ARDS患者，还可考虑体外膜肺氧合（ECMO）等技术，但这些技术对设备和人员要求较高，且费用昂贵。

3.液体管理

在保证组织器官灌注的前提下，实施限制性液体管理策略。适当控制入量，维持液体负平衡，有助于减轻肺水肿。可通过监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标，指导液体的输入。同时，可使用利尿剂促进液体排出，但应注意避免过度利尿导致血容量不足和电解质紊乱。

4.药物治疗

糖皮质激素：对于某些特定类型的ARDS患者，如急性嗜酸性粒细胞性肺炎、结缔组织病相关的ARDS等，可早期、短程使用糖皮质激素。但对于大多数感染所致的ARDS患者，不推荐常规使用糖皮质激素，以免增加感染风险。

肺泡表面活性物质：外源性肺泡表面活性物质可以改善肺泡的稳定性，减少肺泡表面张力，减轻肺水肿。但目前其临床应用效果存在一定争议，且价格昂贵，主要用于新生儿呼吸窘迫综合征，在成人ARDS中的应用尚需进一步研究。

其他药物：如抗氧化剂、免疫调节剂等，在ARDS的治疗中也有一定的研究，但尚未得到广泛应用。

四、标准住院日

一般为14-21天，但具体住院时间可根据患者的病情严重程度和恢复情况进行调整。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性呼吸窘迫综合征（ICD-10：J80）的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者的基本血液学指标、尿液和粪便情况，有助于发现感染、贫血、肾功能损害等并发症。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析：评估患者的肝肾功能、电解质平衡、凝血状态和气体交换功能。血气分析是监测ARDS患者氧合和通气情况的重要指标，动态观察PaO?、PaCO?、pH值等参数的变化，对于调整呼吸支持策略具有重要指导意义。

胸部X线片、胸部C