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医院病例书写常见错误分析

病例作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平及法律责任的重要载体。一份规范、完整、准确的病例，对于保障医疗安全、提升诊疗效果、促进医患沟通具有不可替代的作用。然而，在日常医疗实践中，病例书写仍存在诸多不容忽视的问题。本文将结合临床实际，对病例书写中常见的错误进行深入剖析，以期为临床工作者提供借鉴与警示。

一、记录不完整、不及时：医疗连续性的隐形障碍

记录的完整性和及时性是病例书写的基本要求，也是医疗行为连续性的体现。常见的问题主要包括：

1.病史采集粗疏，关键信息缺失：部分病例在病史采集中未能抓住重点，如主诉描述冗长或未能准确反映主要症状和持续时间；现病史对疾病发生发展、诊治经过的描述条理不清，遗漏重要阴性症状或伴随症状；既往史、个人史、婚育史、家族史等采集不全面，特别是与本次疾病相关的既往疾病史、手术史、过敏史等信息的缺失，可能直接影响诊断思路和治疗方案的选择。例如，对有高血压病史的患者，未详细记录其血压控制情况及用药史，可能导致术中血压波动风险评估不足。

2.体格检查记录不规范、有遗漏：部分病例的体格检查记录过于简单，或仅记录阳性体征而忽略有鉴别意义的阴性体征。专科检查更是常出现描述不细致、不精确的问题，未能准确反映病变的部位、范围、性质。生命体征记录不完整或未按要求定时记录，也较为常见。

3.病程记录不及时、不连贯：未能在规定时间内完成首次病程记录、日常病程记录；对于病情变化、重要检查结果、诊疗方案调整及患者或家属的知情同意等关键节点，未能及时、准确、完整地记录。病程记录缺乏分析、判断和计划，仅简单罗列检查结果或用药情况，呈现“流水账”式记录，失去了病程记录指导诊疗、追踪病情的意义。

4.辅助检查结果粘贴混乱，缺乏分析：部分病例中，辅助检查报告单粘贴无序，甚至缺失重要报告；对于检查结果，尤其是异常结果，未结合临床进行分析、判断，也未记录后续的处理措施或复查计划。

二、记录不准确、不真实：医疗质量的潜在风险

病例记录的核心在于“真实、准确”，任何虚构、篡改或不准确的记录都可能带来严重后果。

1.主观臆断，记录与事实不符：个别医师在记录时，未基于客观事实，而是根据自己的主观推断进行描述，或将预期的结果提前记录。例如，手术记录中对术中情况的描述与麻醉记录或护理记录不一致。

3.术语使用不规范，表述模糊不清：病例中使用非医学术语、方言土语，或对症状、体征的描述含糊不清，如“腹痛明显”、“血压偏高”，未进行量化或具体描述，缺乏客观标准。医学术语使用错误或不统一，也会影响病例的可读性和严肃性。

4.签名不规范或代签名：医师、护士签名潦草无法辨认，或未在规定时间内签名；甚至出现代签名现象，这不仅违反了病例书写规范，也为医疗纠纷埋下了隐患。

三、逻辑性、规范性欠缺：影响病例的学术与法律价值

1.诊断依据不充分，鉴别诊断流于形式：首次病程记录中的诊断依据部分，未能充分利用病史、体格检查和辅助检查结果进行论证；鉴别诊断缺乏针对性，只是简单罗列教科书内容，未结合本病例特点进行分析和排除。

2.诊疗计划不具体、不落实：诊疗计划过于笼统，缺乏可操作性；或计划制定后，未按计划执行，也未记录未执行的原因。

3.知情同意书签署不规范：未能向患者或其家属充分履行告知义务，或告知内容不全面、不具体；知情同意书填写不完整，如缺少签署日期、时间，或患者与家属关系不明确等。对于高风险操作或特殊检查治疗，其告知的深度和广度往往不足。

4.医学文书格式不规范，字迹潦草：虽然电子病例在一定程度上改善了字迹问题，但部分手写病例或电子病例中的手写批注仍存在字迹潦草、难以辨认的情况。病例的排版、段落、标点符号使用等不符合规范要求，影响阅读。

四、针对常见错误的改进策略与建议

要提升病例书写质量，减少乃至杜绝上述错误，需要多方面的努力：

1.强化思想认识，树立责任意识：医疗机构应加强对医务人员的培训教育，使其充分认识到病例书写的重要性，将病例质量视为医疗质量和医疗安全的生命线，树立“写好病例就是做好医疗工作”的理念。

2.加强业务培训，提升专业素养：定期组织病例书写规范、相关法律法规及专业知识的培训和考核，特别是针对年轻医师和进修医师，强调基本功训练，提高其病史采集、体格检查及规范记录的能力。

3.完善质控体系，严格监督检查：建立健全病例质量三级控制体系，由科室质控小组、医务科（质控科）及医院病案质量管理委员会层层把关，定期对运行病例和终末病例进行抽查、点评和反馈，对发现的问题及时整改，并与绩效考核挂钩。

5.注重细节，培养良好书写习惯：医师在书写病例时，应做到认真细致，一丝不苟，避免粗心大意。养成及时记录、客观记录、准确记录的良好习惯，确保每一份病例都经得起推敲和检验。

结语

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