医院胃肠镜诊疗知情同意书.docx

医院胃肠镜诊疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

患者既往史：□无□有（具体描述：____________________）

药物/食物过敏史：□无□有（具体过敏原：____________________）

目前服用药物（含抗凝/抗血小板药物）：____________________

一、胃肠镜诊疗的目的与意义

胃肠镜诊疗是通过将前端带有高清摄像头及治疗器械的软性内镜经自然腔道（口腔/肛门）插入消化道，直接观察食管、胃、十二指肠（胃镜）或直肠