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乳腺肿块检查

乳腺肿块检查体检表格

检查日期：

单位名称/个人姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

一、个人基本信息

1.是否有乳腺相关家族病史？（是/否）

如果是，请填写有关家族病史的详细信息：________________________

2.是否曾经接受过乳腺手术或乳腺相关治疗？（是/否）

如果是，请填写有关手术和治疗的详细信息：_________________________

3.是否有其他乳腺相关疾病史？（是/否）

如果是，请填写有关疾病史的详细信息：_________________________

二、乳腺肿块自检

1.是否定期进行乳腺肿块自检？（是/否）

如果是，请填写您最近一次自检的时间和结果：时间________结果_________

2.您是否发现乳房肿块或异常？（是/否）

如果是，请填写具体描述：_________________________

三、乳房症状

根据您的经历，请选择适用项并填写具体描述：

1.乳房疼痛或不适感

-频率：每天/每周/不定期

-疼痛感程度：轻度/中度/剧烈

-疼痛部位：左乳房/右乳房/双侧乳房/其他

2.乳房肿胀或胀痛感

-是否影响日常活动：是/否

-持续时间：每天/每周/不定期

3.乳房皮肤异常

-是否有皮肤变红、发痒、龟裂或有溢液？是/否

-溢液种类：清色/黄色/白色/血性

四、乳腺肿块检查

1.乳腺超声检查

-是否曾进行过乳腺超声检查？是/否

-最近一次超声检查的时间：_______________

-是否有检查结果报告？是/否

如果有，请提供最近一次超声检查结果报告的摘要：_________________________

2.乳腺X射线检查（乳腺X线摄影或乳腺X线透视）

-是否曾进行过乳腺X射线检查？是/否

-最近一次X射线检查的时间：_______________

-是否有检查结果报告？是/否

如果有，请提供最近一次X射线检查结果报告的摘要：_________________________

3.乳腺核磁共振（MRI）检查

-是否曾进行过乳腺MRI检查？是/否

-最近一次MRI检查的时间：_______________

-是否有检查结果报告？是/否

如果有，请提供最近一次MRI检查结果报告的摘要：_________________________

5.其他

-是否曾进行过其他类型的乳腺肿块检查？是/否

-请填写具体的乳腺肿块检查类型和检查结果：_________________________

六、其他信息

请填写您认为对乳腺肿块检查相关的其他补充信息：_________________________

以上信息将被严格保密，仅用于分析和评估您的乳腺肿块风险以及指导后续的检查和治疗方案。如果您有任何疑问，请及时联系您的医生或专业医疗机构。

日期：___________