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尿毒症护理并发症诊断指南

引言

尿毒症，作为慢性肾功能衰竭的终末期阶段，其治疗与护理过程复杂且充满挑战。患者由于肾功能严重受损，体内代谢废物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，免疫功能低下，极易并发多种疾病。这些并发症不仅严重影响患者的生活质量，也是导致患者住院率增加、医疗费用上升乃至死亡的重要原因。因此，护理人员在日常工作中，对尿毒症患者并发症的早期识别、准确判断与及时干预至关重要。本指南旨在为临床护理人员提供关于尿毒症常见并发症的系统诊断思路与实践要点，以期提高护理质量，改善患者预后。

常见并发症及诊断要点

一、心血管系统并发症

心血管系统并发症是尿毒症患者最主要的死亡原因，其种类繁多，包括心力衰竭、心律失常、高血压、尿毒症性心肌病、心包炎等。

1.心力衰竭

*常见诱因/高危因素：容量负荷过重（如饮水控制不佳、透析间期体重增长过多）、高血压未有效控制、感染、贫血、电解质紊乱（尤其是高钾血症）、酸中毒、心肌缺血等。

*临床表现：

*症状：患者可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。伴随症状常有乏力、活动耐力下降、咳嗽、咳痰（可为白色泡沫痰或粉红色泡沫痰）、食欲不振、腹胀等。

*体征：肺部听诊可闻及湿性啰音，严重时布满双肺。心率增快，可闻及舒张期奔马律。颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。严重者可出现下肢水肿、腹水甚至全身水肿。

*辅助检查与诊断要点：护理人员应密切监测患者体重变化、出入量、血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。心电图可显示心肌缺血或心律失常表现。胸部X线片有助于判断心影大小及肺淤血程度。BNP或NT-proBNP水平升高对心力衰竭的诊断有重要参考价值，但需结合临床情况综合判断。

2.心律失常

*常见诱因/高危因素：电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低钙血症）、酸碱失衡、心肌缺血、高血压性心脏病、尿毒症性心肌病、药物影响（如某些抗高血压药、利尿剂）。

*临床表现：患者可有心悸、胸闷、头晕、乏力，严重者可出现黑矇、晕厥甚至猝死。部分患者可无明显自觉症状，仅在心电图检查时发现。

*辅助检查与诊断要点：心电图是诊断心律失常最重要的工具。护理人员应常规监测患者心率、心律，发现异常或患者主诉不适时，及时行心电图检查。持续心电监护对于高危患者尤为重要。同时，需急查电解质，特别是血钾水平。

3.高血压

*常见诱因/高危因素：容量负荷过重、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经兴奋、透析不充分、药物依从性差等。

*临床表现：多数患者可有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。血压持续升高或骤然升高时，可出现视物模糊、鼻出血等。长期高血压可导致心、脑、肾等靶器官损害。

*辅助检查与诊断要点：定期监测血压是关键。应规范测量血压，包括测量前休息、正确的体位和袖带尺寸。动态血压监测有助于了解血压波动情况。评估患者容量状态（如体重、水肿、颈静脉充盈度）对判断高血压原因及指导治疗至关重要。

4.尿毒症性心包炎（包括透析相关性心包炎）

*常见诱因/高危因素：尿毒症毒素蓄积、感染、出血倾向、透析不充分、低蛋白血症、高分解代谢等。

*临床表现：患者可出现胸痛，多为胸骨后或心前区疼痛，可随呼吸、咳嗽或体位变动而加重。可伴有发热、呼吸困难、乏力等。听诊可闻及心包摩擦音，这是心包炎的特征性体征，但易受积液量及体位影响。

*辅助检查与诊断要点：心电图可出现ST-T段改变、低电压等。超声心动图是诊断心包积液最敏感和可靠的方法，可明确积液量及性质。结合患者尿毒症病史、临床表现及辅助检查，可作出诊断。

二、感染并发症

尿毒症患者由于免疫功能缺陷、营养不良、透析通路（动静脉内瘘、中心静脉导管）的存在，感染风险显著增加，是导致患者morbidity和mortality的重要因素。

1.肺部感染

*常见诱因/高危因素：免疫力低下、长期卧床、营养不良、吞咽功能障碍导致误吸、合并基础肺部疾病等。

*临床表现：常见症状包括发热、咳嗽、咳痰（可为白色黏液痰、黄色脓痰或血痰）、胸闷、气促等。肺部听诊可闻及湿性啰音或干性啰音。

*辅助检查与诊断要点：监测体温变化，观察痰液的颜色、性质和量。血常规检查可见白细胞及中性粒细胞升高（但部分严重感染或免疫力极度低下患者可不升高）。胸部X线或CT检查有助于明确诊断。痰培养及药敏试验可指导抗生素选择。

2.血管通路感染（导管相关感染、内瘘感染）

*常见诱因/高危因素：无菌操作不严格、导管留置时间过长、导管护理不当、内瘘穿刺点污染、患者个人卫生状况差等。

*临床表现：

*导管相关感染：可表现为导管出口处红肿、渗液、疼痛，也可出现不明原因的发热（常为高热）、寒战，严重者可并发败