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(完整版)膝关节骨关节炎病历模板

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现右膝关节疼痛，疼痛程度较轻，呈隐痛，活动后稍有加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。此后，上述症状反复出现，疼痛程度逐渐加重，发作频率增加，天气变化及长时间行走、上下楼梯时疼痛明显加剧，曾自行外用膏药（具体药物不详）治疗，症状稍有缓解，但仍时有发作。

近[X]个月来，患者自觉右膝关节疼痛明显加重，疼痛性质为刺痛，休息时亦感疼痛，夜间疼痛尤甚，严重影响睡眠。右膝关节活动明显受限，屈伸困难，行走时需借助拐杖，日常生活受到较大影响。无明显关节肿胀、发热，无晨僵现象，无关节畸形，无关节弹响及交锁现象。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎”收入院。

自起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。日常生活规律，从事轻体力劳动。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛。右膝关节轻度肿胀，皮温正常，无发红，压痛明显，以内外侧间隙及髌股关节处为著，浮髌试验阴性，麦氏征阴性，研磨试验阳性，膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围约为20°-100°，被动屈伸范围约为10°-110°，股四头肌轻度萎缩。左膝关节及双下肢其他关节未见明显异常。双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动良好，感觉及血运正常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

生化全套：肝肾功能、血脂、血糖均正常，血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。

风湿三项：抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、C反应蛋白均正常。

2.影像学检查

右膝关节正侧位X线片：右膝关节间隙变窄，关节边缘可见骨质增生，髁间嵴变尖，髌骨上下缘骨质增生，符合膝关节骨关节炎改变。

右膝关节MRI检查：右膝关节软骨磨损，关节腔内少量积液，半月板未见明显损伤，前后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见异常。

十、初步诊断

右膝关节骨关节炎

十一、诊断依据

1.症状：反复右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，近[X]个月加重，疼痛以活动后及夜间明显，休息时亦感疼痛，影响睡眠及日常生活。

2.体征：右膝关节轻度肿胀，压痛明显，以内外侧间隙及髌股关节处为著，研磨试验阳性，膝关节屈伸活动受限，股四头肌轻度萎缩。

3.辅助检查：右膝关节正侧位X线片显示关节间隙变窄，关节边缘骨质增生；右膝关节MRI检查提示软骨磨损，关节腔内少量积液。实验室检查排除风湿性关节炎等其他疾病。

十二、鉴别诊断

1.类风湿关节炎：多累及双手、腕、肘、膝等多个关节，呈对称性发作，常伴有晨僵，持续时间