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医院危急值报告管理规范

引言

在现代医院的日常运营中，患者的生命安全始终是首位的核心关切。危急值，作为一项提示患者可能正处于生命危险边缘状态的重要临床信息，其及时、准确的传递与妥善处置，直接关系到患者的诊疗效果乃至生命安危。为进一步规范我院危急值报告管理流程，明确各相关科室及人员的职责，确保危急值信息能够得到快速、准确、有效的响应和处理，最大限度保障患者安全，特制定本规范。

一、总则

（一）目的与依据

本规范旨在建立健全医院危急值报告制度，规范危急值的识别、报告、接收、处理及记录等各个环节，通过标准化管理，缩短危急值信息传递时间，提升临床应急处置能力，降低医疗风险，保障医疗安全。本规范依据国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况制定。

（二）适用范围

本规范适用于我院所有临床科室、医技科室（包括检验科、放射科、超声科、心电图室、病理科等）、护理单元以及参与危急值报告流程的所有相关人员。

（三）工作原则

1.患者安全至上原则：将保障患者生命安全作为危急值报告工作的出发点和落脚点。

2.及时性原则：一旦发现危急值，必须在规定时限内完成报告与接收。

3.准确性原则：确保危急值数据的准确无误，报告信息完整清晰。

4.闭环管理原则：形成“发现-报告-接收-处理-反馈”的完整闭环，并有据可查。

5.责任明确原则：明确各相关科室及人员在危急值报告流程中的职责。

二、组织与职责

（一）组织领导

医院医疗质量管理部门（如医务部）为危急值报告管理的牵头部门，负责组织制定、修订本规范，并监督其执行与落实。各临床科室、医技科室负责人为本科室危急值报告管理的第一责任人。

（二）相关部门职责

1.临床科室：

*负责本科室医护人员对危急值报告制度和流程的培训与执行。

*确保在规定时间内接收、确认、记录并及时处理危急值报告。

*负责将危急值处理情况及患者病情变化及时反馈给报告科室。

*指定专人负责本科室危急值报告的登记、汇总、分析和持续改进工作。

2.医技科室（包括检验、影像、超声、心电、病理等）：

*根据专业特点和临床需求，参与制定和定期修订本科室的危急值项目及界限值清单。

*建立严格的危急值复核制度，确保报告数据的准确性。

*发现危急值后，应立即通知相关临床科室，并确保通知到指定人员。

*负责本科室危急值报告的登记、记录，并对报告的及时性和准确性负责。

*配合医疗质量管理部门进行危急值报告的质量分析与改进。

3.护理单元：

*护士在接到危急值报告或发现危急值时，应立即报告本科室值班医师或相关负责人。

*协助医师做好危急值处理过程中的各项护理工作，并准确记录。

*参与危急值报告流程的执行与改进。

4.信息科：

*负责医院信息系统中危急值报告模块的维护、升级与技术支持，确保系统稳定运行。

*协助实现危急值的自动识别、预警、传递和记录功能，提高报告效率。

*保障危急值相关数据的安全与可追溯。

三、危急值的确定与管理

（一）危急值项目及界限值的确定与更新

1.各医技科室应根据其专业特点、仪器设备性能、患者人群特征，并参考国家、行业指南及专家共识，提出本科室的危急值项目及界限值建议清单。

2.危急值项目及界限值清单由医疗质量管理部门组织相关临床科室、医技科室专家进行论证、审核后确定。

3.危急值项目及界限值清单应根据临床实践、技术进步和循证医学证据进行定期（至少每年一次）回顾与更新，并及时通知相关科室。对于特殊患者群体（如新生儿、老年人、慢性病患者等）的危急值界限值，可根据临床实际情况进行个体化调整和标注。

（二）危急值报告流程

1.发现与复核：医技科室工作人员在检测、检查过程中，发现结果达到或超出危急值界限时，应立即进行严格的室内复核（必要时进行双人复核或重新检测），确认仪器设备正常、操作规范、结果无误。

2.报告：

*复核确认后，报告人员应立即通过电话或医院信息系统中的危急值报告模块，向患者所在临床科室（或门诊接诊医师/护士站）报告危急值。

*报告内容应至少包括：患者姓名、病历号/门诊号、科室、床号、检查项目、危急值结果、报告科室、报告人、报告时间。

*若电话报告，报告人应首先确认接收人的身份及科室，清晰准确地传递信息，并要求接收人复述确认，确保信息无误。

3.接收与记录：

*临床科室接收人（医师或护士）在接到危急值报告后，应认真倾听，准确记录所有报告内容，并向报告人复述确认。

*接收人应立即将危急值报告给本科室值班医师或主管医师。若为护士接收，需立即报告医师，并在护理记录中准确记录报告时间、报告人、危急值内容及告知医师的时间。

*医师接到危急值报告后，应立即对患者进行评估，并