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康复医学病历管理规定
一、概述
康复医学病历管理是确保患者康复信息准确、完整、安全的重要环节。规范的病历管理有助于提高康复治疗效果，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。本规定旨在明确康复医学病历的记录、保管、使用和保密要求，适用于各类医疗机构康复科及相关科室。
二、病历记录要求
（一）记录内容
1.基础信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2.病史采集：记录主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史等。
3.体格检查：详细记录康复相关部位（如关节、神经功能）的检查结果。
4.诊断依据：明确康复目标、诊断标准及评估结果。
5.治疗计划：制定个性化康复方案，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
6.治疗过程：记录每次康复治疗的实施情况、患者反应及调整方案。
7.效果评估：定期记录康复进展，包括功能改善、疼痛缓解等量化指标。
（二）记录规范
1.及时性：每次康复治疗结束后24小时内完成记录。
2.准确性：使用医学术语，避免模糊表述；数值记录需注明单位（如度、米/秒）。
3.完整性：不得涂改、删除，确需修改需签名并注明日期。
4.签署要求：医师、治疗师等责任人需亲笔签名或电子签名确认。
三、病历保管与使用
（一）保管要求
1.存档方式：纸质病历需存放在防火、防潮的病历柜中；电子病历需定期备份，确保数据安全。
2.保存期限：原则上患者康复结束后至少保存5年，特殊病例（如慢性病）可延长至10年。
3.保密措施：设置病历查阅权限，仅授权医务人员可访问，患者需经同意后方可复印。
（二）使用流程
1.内部使用：医师需在查房、会诊时调阅病历，做好记录。
2.外部流转：转诊或医保结算时，需按流程复印或传输病历，患者需签署授权书。
3.教学科研：使用脱敏病历，需经伦理委员会批准并脱去个人身份信息。
四、信息系统管理
（一）系统功能
1.电子病历系统需支持病历录入、查询、统计、提醒等功能。
2.设置模板库，减少重复录入，提高效率。
3.实现数据共享，如与影像系统对接，自动导入检查结果。
（二）安全措施
1.用户权限管理：按角色分配访问权限（如医师可编辑，护士仅查看）。
2.操作日志：记录所有修改行为，便于追溯。
3.系统维护：定期更新软件，防止黑客攻击或数据泄露。
五、监督与改进
（一）定期审核
1.每季度由医务科组织病历质量检查，重点抽查记录完整性、规范性。
2.发现问题需及时反馈至责任人，并限期整改。
（二）持续改进
1.收集医师、患者对病历管理的意见，优化流程。
2.开展病历书写培训，提升医务人员规范意识。
六、附则
本规定自发布之日起实施，由康复科负责解释。医疗机构可根据自身情况制定细则，但不得违反国家相关医疗文书管理要求。
一、概述
康复医学病历管理是确保患者康复信息准确、完整、安全的重要环节。规范的病历管理有助于提高康复治疗效果，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。本规定旨在明确康复医学病历的记录、保管、使用和保密要求，适用于各类医疗机构康复科及相关科室。
二、病历记录要求
（一）记录内容
1.基础信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2.病史采集：记录主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史等。
3.体格检查：详细记录康复相关部位（如关节、神经功能）的检查结果。
4.诊断依据：明确康复目标、诊断标准及评估结果。
5.治疗计划：制定个性化康复方案，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
6.治疗过程：记录每次康复治疗的实施情况、患者反应及调整方案。
7.效果评估：定期记录康复进展，包括功能改善、疼痛缓解等量化指标。
（二）记录规范
1.及时性：每次康复治疗结束后24小时内完成记录。
2.准确性：使用医学术语，避免模糊表述；数值记录需注明单位（如度、米/秒）。
3.完整性：不得涂改、删除，确需修改需签名并注明日期。
4.签署要求：医师、治疗师等责任人需亲笔签名或电子签名确认。
三、病历保管与使用
（一）保管要求
1.存档方式：纸质病历需存放在防火、防潮的病历柜中；电子病历需定期备份，确保数据安全。
2.保存期限：原则上患者康复结束后至少保存5年，特殊病例（如慢性病）可延长至10年。
3.保密措施：设置病历查阅权限，仅授权医务人员可访问，患者需经同意后方可复印。
（二）使用流程
1.内部使用：医师需在查房、会诊时调阅病历，做好记录。
2.外部流转：转诊或医保结算时，需按流程复印或传输病历，患者需签署授权书。
3.教学科研：使用脱敏病历，需经伦理委员会批准并脱去个人身份信息。
四、信息系统管理
（一）系统功能
1.电子病历系统需支持病历录入、查询、统计、提醒等功能。
2.设置模板库，减少重复录入，提高效率。
3.实现数据共享，如与影像系统
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