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(新)胆囊癌临床路径

一、适用对象

第一诊断为胆囊癌（ICD-10：C23），行胆囊癌根治术（ICD-9-CM-3：51.22）。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.症状

多数患者早期可无明显症状，或仅有右上腹隐痛、胀痛、不适等类似胆囊炎、胆石症的表现。随着病情进展，可出现右上腹肿块、黄疸、消瘦、乏力、食欲不振等症状。部分患者可伴有恶心、呕吐等消化道症状。

2.体征

右上腹压痛，可触及肿大的胆囊或肿块，有时可伴有肝大。晚期患者可出现腹水、锁骨上淋巴结肿大等转移体征。

3.辅助检查

实验室检查：血常规可提示贫血；肝功能检查可发现胆红素升高，尤其是直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等也可升高；肿瘤标志物如CA19-9、CEA等可升高，但缺乏特异性。

影像学检查：超声检查是首选的检查方法，可发现胆囊内占位性病变，了解胆囊壁的厚度、有无肝内外胆管扩张等情况。CT检查能更清晰地显示胆囊及周围组织的解剖结构，判断肿瘤的大小、位置、有无周围组织侵犯及淋巴结转移等。MRI及MRCP对于判断胆管受累情况有重要价值。PET-CT有助于发现全身其他部位的转移病灶。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等，对于可切除的胆囊癌患者，行胆囊癌根治术。手术方式根据肿瘤的分期和侵犯范围而定。

1.单纯胆囊切除术

适用于胆囊原位癌（Tis）或侵犯黏膜层（T1a）的患者。手术切除胆囊，标本送病理检查。

2.胆囊癌根治性切除术

对于侵犯肌层（T1b）及以上的胆囊癌患者，行胆囊癌根治性切除术。切除范围包括胆囊、胆囊床周围2cm的肝组织、肝十二指肠韧带内的淋巴结清扫（包括肝门、胆总管周围、十二指肠后及胰头后方淋巴结）。

3.扩大的胆囊癌根治术

对于侵犯周围组织器官（如肝脏、胆管、十二指肠等）的胆囊癌患者，可考虑行扩大的胆囊癌根治术。手术范围除了胆囊癌根治性切除术的范围外，还可能包括部分肝切除、胆管切除重建、胰头十二指肠切除等。

四、标准住院日

一般为12-18天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C23胆囊癌疾病编码。

2.患者一般状况良好，无严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，能够耐受手术。

3.经评估认为可行胆囊癌根治术。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

术前准备一般为3-5天。

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物（CA19-9、CEA等）。

影像学检查：胸部X线片、心电图；腹部超声、CT或MRI检查，必要时行PET-CT检查。

其他检查：肺功能、心脏超声等，对于年龄较大或有相关基础疾病的患者。

2.根据患者病情可选择的检查项目

超声心动图、动态心电图等进一步评估心脏功能。

上消化道造影了解有无十二指肠受侵犯。

胆道造影（PTC或ERCP）对于判断胆管受累情况有帮助。

3.术前准备

肠道准备：术前1-2天进流食，术前晚清洁灌肠或口服缓泻剂。

备皮：常规腹部手术备皮。

备血：根据手术方式和患者情况备适量红细胞悬液和血浆。

预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，术前0.5-2小时内静脉给药。

其他：术前向患者及家属交代病情及手术风险，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等。

七、手术日

手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式

全身麻醉。

2.手术方式

根据患者病情选择合适的手术方式，如单纯胆囊切除术、胆囊癌根治性切除术或扩大的胆囊癌根治术。

3.术中注意事项

严格遵守无瘤原则，避免肿瘤细胞的种植和转移。

仔细解剖肝十二指肠韧带，清扫淋巴结时注意保护胆管、血管等重要结构。

对于切除的肝脏组织，要确保切缘无肿瘤残留。

术中根据情况可放置腹腔引流管，如肝下、盆腔等部位。

4.术后处理

监测生命体征：术后返回病房，持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，直至病情稳定。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色和性质。如引流液量较多、颜色鲜红或伴有腹痛等症状，应及时处理。

切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥，定期换药。

饮食：术后禁食，待