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动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________
诊断：慢性肾脏病5期（维持性血液透析）；动静脉内瘘（左/右）堵塞（急性/亚急性）
经治医师已详细向我（患者本人/授权委托人，以下简称“患方”）告知动静脉内瘘堵塞的病情现状、可选治疗方案及溶栓治疗的相关风险。现患方已充分理解以下内容，并自愿签署本知情同意书。
一、病情现状与治疗必要性
您目前因维持性血液透析依赖的动静脉内瘘（部位：__________，类型：桡动脉-头静脉/肱动脉-贵要静脉等）发生堵塞
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