包皮手术知情同意书.docx

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包皮手术知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________病历号:__________

身份证号:__________联系电话:__________住址:__________

一、手术相关基本信息

本次拟行手术名称为“包皮环切术”,适用于患者因包皮过长或包茎导致的反复包皮龟头炎、排尿困难、包皮嵌顿风险或影响性生活质量等情况。根据患者当前包皮形态(包皮过长/包茎/包皮口狭窄)、年龄(成人/儿童)、局部皮肤条件(是否合并感染、瘢痕)及个人需求,经医生评估后,建议选择以下术式之一(可多选,需标注首选):

1.传统手工环切术:通

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