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广东省疫苗接种知情同意书模板

一、疫苗基本信息

本疫苗通用名称为【】（以下简称“本疫苗”），疫苗类型为【】（如灭活疫苗、重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗等），由【】（生产企业名称）生产，疫苗批号为【】，有效期至【】。疫苗储存条件为【】（如2-8℃避光保存），运输过程严格遵循冷链管理规范。

本疫苗主要成分为【】（如抗原成分、佐剂及其他辅料，具体成分详见疫苗说明书），其作用机制为通过诱导机体产生针对【】（如某种病原体）的特异性抗体或细胞免疫应答，从而预防【】（如某疾病）的发生。【】（如某疾病）是由【】（如某病原体）引起的【】（如急性呼吸道/肠道/传染性）疾病，主要通过【】（如飞沫传播、接触传播、虫媒传播等）途径传播，临床表现为【】（如发热、咳嗽、皮疹、腹泻等），重症患者可能出现【】（如肺炎、脑炎、器官衰竭等）并发症，严重时可导致死亡。根据广东省疾病预防控制中心监测数据，近三年我省【】（如某疾病）年均报告病例数为【】例，其中【】（如重症/死亡）病例占比【】%，接种本疫苗是预防该疾病最经济、有效的手段。

本疫苗免疫程序为【】（如“基础免疫2剂次，间隔21-56天；加强免疫1剂次，与基础免疫第二剂间隔6个月以上”或“1剂次接种”），具体接种时间需根据受种者年龄、既往接种史及广东省当前免疫规划/非免疫规划疫苗接种方案调整。

二、接种对象

本疫苗适用于【】（如“年龄在6月龄-59周岁，无接种禁忌的人群”或“18周岁及以上易感人群”）。接种前需经接种医生评估，确认受种者符合以下条件：

1.近期无发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、腹泻等急性感染症状；

2.无未控制的慢性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、慢性肾病等）；

3.无严重过敏史（如对食物、药物、花粉等过敏但未发生过过敏性休克）；

4.非妊娠期或哺乳期（如疫苗说明书明确哺乳期可接种则除外）；

5.近14天内未接种其他类型疫苗（如与新冠疫苗需间隔14天以上，具体以疫苗说明书为准）。

三、接种禁忌与慎用情况

（一）绝对禁忌（禁止接种）：

1.对本疫苗任何成分（包括抗原、佐剂及辅料，如【】）过敏者，或既往接种本疫苗或同类疫苗（如【】）后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、呼吸困难等）者；

2.患有未控制的癫痫、横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征等严重神经系统疾病，或有其他进行性神经系统疾病史者；

3.处于急性疾病期（如肺炎、急性胃肠炎、尿路感染等）或慢性疾病急性发作期（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、类风湿关节炎活动期等）；

4.经医生诊断为免疫功能缺陷或免疫抑制状态（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗期间、长期使用免疫抑制剂者）；

5.妊娠期女性（如疫苗说明书明确妊娠期可接种则除外）。

（二）相对禁忌（暂缓接种）：

1.轻度发热（体温37.3℃）或上呼吸道感染（如鼻塞、流涕但无发热）、轻度腹泻（每日≤3次，无脱水）等症状，待症状消退后可重新评估接种；

2.近期接种过免疫球蛋白或血液制品（如静脉注射丙种球蛋白），需间隔【】（如3个月）后再接种本疫苗；

3.哺乳期女性（如疫苗说明书未明确禁忌，可在医生评估后接种）。

四、疫苗不良反应及处理原则

疫苗不良反应是指合格疫苗在正常接种程序下发生的与接种目的无关或意外的有害反应，分为一般反应和异常反应。

（一）一般反应（常见，发生率≥1/100）：

1.局部反应：接种后24小时内，接种部位可能出现疼痛（约80%受种者）、红肿（直径≤5cm，约60%受种者）、硬结（约40%受种者），通常在2-3天内自行缓解，无需特殊处理；若红肿直径5cm，可用干净毛巾冷敷（24小时内）或热敷（24小时后），每日3-4次，每次10-15分钟。

2.全身反应：可能出现低热（体温≤38.5℃，约30%受种者）、乏力（约25%受种者）、头痛（约20%受种者）、肌肉酸痛（约15%受种者），多在1-2天内消退，可通过多饮水、注意休息缓解；若体温38.5℃或持续超过48小时，可服用对乙酰氨基酚或布洛芬（儿童需按体重调整剂量），并及时就医。

（二）异常反应（偶见或罕见，发生率1/1000）：

1.过敏性皮疹：接种后6-48小时内出现，表现为荨麻疹（红色风团，伴瘙痒）或斑丘疹（红色斑疹，压之褪色），可分布于全身，发生率约0.1%-0.5%。处理：口服抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪），避免抓挠，通常3-5天消退；若皮疹持续加重或出现呼吸困难，需立即就医。

2.血管神经性水肿：接种后1-3天内发生，表现为眼睑、口唇、面部肿胀，严重者可出现喉头水肿（呼吸困难、声音嘶哑），发生率约0.01%-0.1%。处理：立即就