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乳腺增生风险评估

乳腺增生风险评估表

姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________

日期：_____________

1.个人基本信息

a)职业：

b)婚姻状况：

c)孕产史：

d)哺乳史：

e)遗传因素：

2.乳房症状

a)乳房胀痛：

-频率：

-强度：

b)乳房肿块：

-发现时间：

-大小：

-数量：

-是否在经期周期中变化：

c)乳头溢液：

-颜色：

-是否有血迹：

d)其他症状（请描述）：

3.乳腺相关疾病史

a)乳腺增生：

-诊断时间：

-类型：

-有无恶性病变：

b)乳腺炎：

-诊断时间：

-是否反复发作：

c)乳房外伤史：

d)其他乳腺相关疾病史（请描述）：

4.饮食习惯

a)蔬菜和水果摄入量：

b)红肉摄入量：

c)高脂食物摄入量：

d)咖啡因摄入量：

e)戒烟和饮酒情况：

5.运动习惯

a)锻炼频率：

b)锻炼强度：

c)锻炼时间：

d)季节性变化：

6.体重和身体质量指数（BMI）

a)身高：

b)体重：

c)BMI：

7.家族史

a)一级亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）乳腺癌史：

b)二级亲属（祖父母、外祖父母、舅舅、姨妈）乳腺癌史：

c)家族中其他类型的癌症史：

8.荷尔蒙替代治疗（HRT）史

a)是否接受荷尔蒙替代治疗：

b)替代治疗时长：

9.乳腺X光照射史

a)是否曾接受乳腺X光或放射治疗：

b)照射年限：

10.乳腺超声或核磁共振（MRI）检查史

a)是否曾接受乳腺超声或MRI检查：

b)检查时间：

11.其他

a)服用的药物和补充剂（包括避孕药）：

b)乳房外科手术史：

c)具体描述其他可能与乳腺增生相关的因素：

感谢您填写此乳腺增生风险评估表。请保证填写的信息准确完整，并在下方签名确认。

签名：_____________日期：_____________