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自发性气胸(呼吸内科)临床路径

一、适用对象

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1），行胸腔闭式引流术（ICD-9-CM-3：34.04/34.05）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）。

1.症状：起病急骤，患者突然发生一侧胸痛，呈针刺样或刀割样，持续时间较短，随后出现胸闷和呼吸困难。部分患者伴有咳嗽，多为刺激性干咳。

2.体征：少量气胸时体征不明显。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。

3.影像学检查

胸部X线：是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸部位透亮度增高，无肺纹理分布，受压的肺组织向肺门方向萎缩，呈密度均匀的软组织影。

胸部CT：对于小量气胸、局限性气胸以及鉴别气胸与肺大疱等有重要价值。表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）。

1.保守治疗：适用于稳定型小量气胸（肺压缩20%），首次发生的症状较轻的闭合性气胸。患者应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物，高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。

2.胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，一般一次抽气量不宜超过1000ml。

3.胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。

手术步骤

定位：通常取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间。局部皮肤常规消毒、铺巾，用利多卡因浸润麻醉至胸膜。

切口：沿肋骨上缘作一长约2-3cm的切口，用血管钳钝性分离皮下组织及肌层，穿破胸膜进入胸腔，此时有气体溢出。

置管：将一剪有侧孔的硅胶管或橡胶管经切口插入胸腔内4-5cm，其外端连接于水封瓶。

固定：用缝线将引流管妥善固定于皮肤上，覆盖无菌纱布。

4.化学性胸膜固定术：适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。常用的硬化剂有四环素、滑石粉等，通过胸腔引流管注入胸腔，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。

5.手术治疗：经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术方式包括胸腔镜手术和开胸手术。

四、标准住院日

一般为7-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者基本的血液、尿液及粪便情况，评估有无感染、贫血、泌尿系统疾病及肠道疾病等。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型：评估患者的肝肾功能、电解质平衡、凝血状态，为手术及后续治疗提供基础数据。血型检查以备可能的输血需求。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：了解患者是否存在传染性疾病，防止交叉感染，同时为手术等操作提供安全保障。

胸部正侧位X线片：明确气胸的诊断，了解肺压缩程度、有无胸腔积液等情况，为治疗方案的选择提供依据。

心电图：评估患者的心脏功能和节律，排除心脏疾病可能对治疗的影响。

2.根据患者情况可选择的检查项目

胸部CT：对于诊断不明确、怀疑有肺大疱等肺部基础疾病或需要进一步评估病情的患者，胸部CT可提供更详细的肺部结构信息。

肺功能：了解患者的肺通气功能，评估肺功能损害程度，对于判断患者的预后及能否耐受手术等有重要意义。

动脉血气分析：对于呼吸困难明显、怀疑有呼吸功能障碍的患者，动脉血气分析可了解患者的氧合及酸碱平衡情况。

七、治疗方案与药物选择

1.基础治疗

吸氧：给予高浓度吸氧，可提高血中氧分压，使氮分压下降，从而增加胸腔与血液间的氮分压差，促使胸腔内的氮气向血液转运，加快胸腔内气体的吸收。一般吸氧流量为3-5L/min。

卧床休息：患者应绝对卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量，有利于气体的吸收和肺的复