基于损失分布法的健康保险欺诈风险精准度量与防控策略研究.docxVIP

基于损失分布法的健康保险欺诈风险精准度量与防控策略研究

一、引言

1.1研究背景

随着人们健康意识的提升以及对医疗保障需求的不断增加，健康保险市场在全球范围内呈现出蓬勃发展的态势。在中国，国家政策的大力支持为健康保险发展营造了良好制度环境，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的关键支柱，其补充价值与资源整合功能被赋予更高期待。据国家金融监督管理总局数据显示，2024年前八个月，我国人身险公司与财产险公司合计实现的健康险原保险保费收入达到了7422亿元，与去年同期相比增长了8.9%，增速较去年同期提升了3.9个百分点，全国范围内共有157家保险公司涉足健康保险业务，累计承保人次接近8亿，过去五年间，累计为患病人群支付了高达1.7万亿元的经济补偿，有效减轻了患者的经济负担，推动了健康保险市场的发展。

然而，在健康保险市场规模持续扩大的同时，保险欺诈现象也日益猖獗。健康保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。从个人层面来看，一些不法分子通过故意隐瞒健康状况、虚报年龄或职业、伪造医疗记录或诊断证明、故意制造事故等手段骗取保险金。在“天津男子泰国杀妻骗保案”中，张某凡为骗取巨额保险，在案发前数月，以自己和妻子小洁的名义，在11家不同的保险公司购买大额保单，投保额274649元，总保险价值2676万元，后在泰国普吉岛将妻子杀害，此类极端案例严重违背人伦道德，造成了恶劣的社会影响。从医疗机构角度，存在医疗机构与保险公司内部人员勾结，故意提高理赔金额；诱导患者过度治疗，以增加医疗费用；与患者串通，虚构医疗事故或意外事件；为患者提供虚假诊断和治疗记录等欺诈行为。此外，保险内部人员也可能利用职务之便，故意隐瞒或虚报信息、与外部人员勾结、泄露客户信息、擅自篡改保单信息或虚假理赔来骗取保险金。

健康保险欺诈行为带来了诸多负面影响。对于保险行业而言，欺诈行为严重扰乱了保险市场秩序，违背了最大诚信原则，冲击了合法保险机构的正常经营，损害了保险业的形象，威胁着保险业的生存与发展，破坏了保险的社会“稳定器”功能，进而影响国民经济的稳定与发展。而且，欺诈行为增加了保险公司的经营成本，保险欺诈带来的经济损失，包括直接赔款以及调查事故所付出的人力、物力和财力，影响了公司财务稳健性和盈利水平。为了弥补这些损失，保险公司在厘定保险费率时，会将保险欺诈作为一个因素加以考虑，导致保险费率上升，这无疑增加了广大诚实投保人的经济负担，损害了保险消费者的风险保障，直接蚕食了保险消费者的保险金。同时，欺诈行为还带来了负面示范效应，缴纳相同保费的情况下，实施欺诈的被保险人获得“额外收益”，会诱导更多人产生欺诈动机，败坏社会风气，损害社会信用。

面对日益严峻的健康保险欺诈问题，准确度量欺诈风险显得尤为重要。只有精确地衡量欺诈风险，保险公司才能合理地制定保险费率，确保费率能够覆盖潜在的欺诈损失，避免因低估风险而导致经营亏损。有效的风险度量有助于保险公司优化资源配置，将更多的资源投入到高风险领域的监控和防范中，提高风险管理效率。还能为监管部门提供决策依据，助力监管部门制定更加科学合理的监管政策，加强对保险市场的监管力度，维护市场秩序。因此，研究基于损失分布法的健康保险欺诈风险度量具有重要的现实意义，能够为保险行业应对欺诈风险提供有力的支持和保障。

1.2研究目的与意义

本研究旨在运用损失分布法构建精准有效的健康保险欺诈风险度量模型，以实现对健康保险欺诈风险的量化评估，具体研究目的包括：第一，深入剖析健康保险欺诈的类型、表现形式及成因，从理论层面厘清欺诈风险产生的内在机制，为后续风险度量提供坚实的理论基础。第二，详细阐述损失分布法的原理，并结合健康保险欺诈数据的特点，确定适用的模型参数，分别对欺诈损失频率和损失强度进行建模，进而构建总损失分布模型，为风险度量提供科学的方法和工具。第三，通过实际案例，收集真实的健康保险欺诈数据，运用所构建的损失分布法模型进行实证分析，得出具体的风险度量结果，验证模型的有效性和实用性。

从理论层面来看，本研究具有重要意义。一方面，丰富了健康保险欺诈风险度量的理论研究，在现有的健康保险欺诈研究中，虽对欺诈行为和防范措施有所探讨，但在风险度量的精确性和系统性上仍存在不足，本研究将损失分布法引入健康保险欺诈风险度量领域，有助于完善该领域的理论体系，填补相关研究空白。另一方面，有助于深化对保险欺诈风险形成机制和影响因素的理解，通过对欺诈损失频率和损失强度的分析，以及对总损失分布的研究，揭示健康保险欺诈风险的内在规律，为进一步研究保险欺诈行为提供新的视角和思路。

在实践层面，本研究的成果对保险行业和保险消费者都具有重要价值