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拔牙术前告知及知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊卡号：__________

经您本人或家属（以下统称“您”）提出拔牙需求，结合临床检查及辅助检查结果，医师已对您的口腔局部情况、全身健康状况及手术耐受性进行综合评估。为充分保障您的知情权与选择权，现向您详细告知拔牙手术相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、术前评估与手术必要性说明

1.口腔局部检查结果：经临床检查，您需拔除的患牙为（具体牙位，如“左下颌第三磨牙”），当前状态为（如“阻生齿，近中倾斜45°，部分萌出，冠周软组织红肿，探诊易出血；或残根，牙冠缺失至龈下3mm，根尖区扪诊压痛（+），松动Ⅱ度”）。X线/CT检查显示（描述影像结果，如“牙根呈融合状，根尖区可见直径约5mm低密度影，边界不清；或牙冠与下颌神经管距离约1.2mm，骨皮质连续性中断”）。

2.全身健康状况评估：您已填写《口腔手术全身状况调查表》，自述（列举重要病史，如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/85mmHg左右；或糖尿病病史3年，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；或无重大系统性疾病史”）。术前已完善（列举检查项目，如“血常规（白细胞计数7.2×10?/L，血小板计数185×10?/L）、凝血功能（PT12.3秒，INR1.05）、心电图（窦性心律，大致正常）、血压测量（135/80mmHg）”）。经综合评估，您目前全身状况（“符合拔牙手术基本条件”或“需在（具体科室）医师协同监测下实施手术”）。

3.手术必要性：该患牙因（如“反复冠周炎发作（近6个月发作3次）、根尖周病变无法通过根管治疗控制、残根无保留价值、影响正畸治疗进程”），已无保留意义。若拖延拔除，可能导致（如“炎症扩散至颌面部间隙引发肿胀、疼痛加剧影响进食；或根尖病变持续扩大破坏颌骨；或邻牙受挤压移位导致咬合紊乱”）。因此，建议及时拔除。

二、手术风险与并发症告知

拔牙虽为常见口腔手术，但受局部解剖结构、患者个体差异及全身状况影响，仍可能出现以下风险及并发症，具体如下：

（一）与麻醉相关的风险

1.局部麻醉药物过敏反应：虽术前已询问药物过敏史（您自述“无麻醉药物过敏史”或“曾对（具体药物）过敏”），但仍有极少数患者可能出现迟发性过敏反应，表现为皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、血压下降等，需立即停药并采取抗过敏治疗（如注射肾上腺素、激素等）。

2.麻醉效果不全：因个体差异（如局部炎症导致组织pH值改变影响药物吸收、神经走行变异），可能出现麻醉区域疼痛未完全消失，需追加麻醉或调整麻醉方式（如神经阻滞麻醉改为浸润麻醉）。

3.麻醉注射并发症：注射过程中可能损伤血管导致局部血肿（表现为黏膜下瘀斑、肿胀），或刺破神经引起短暂电击样疼痛（多数可自行恢复，极少数可能遗留持续性麻木）。

（二）与手术操作直接相关的风险

1.术中及术后出血：

-原发性出血（术中或术后30分钟内）：可能因（如“患牙周围血管丰富（如上颌结节区）、牙槽窝内残留炎性肉芽组织未彻底清除、牙龈撕裂未缝合”）导致，需通过（如“压迫止血、填塞明胶海绵、缝合牙龈”）处理。

-继发性出血（术后24小时后）：多因（如“术后反复吮吸或舔舐伤口、进食过热/坚硬食物摩擦创面、高血压未控制、凝血功能异常（如血小板减少、长期服用抗凝药物未规范停药）”）诱发，表现为口内持续渗血或血凝块脱落，需及时就诊行止血处理（如重新缝合、应用止血药物）。

2.术区肿胀与疼痛：术后1-3天术区（如“面颊部、下颌区”）可能出现不同程度肿胀（与手术创伤大小、个人体质相关），部分患者可伴开口受限（因咀嚼肌受刺激痉挛）。疼痛程度因人而异，多数可通过口服止痛药（如布洛芬）缓解，极少数可能因感染导致疼痛加剧（见“感染”部分）。

3.感染：若术中无菌操作不严格、术后口腔卫生不良（如未按医嘱漱口）、患者自身免疫力低下（如糖尿病控制不佳、长期使用激素），可能引发术区感染（表现为牙槽窝红肿、溢脓、剧烈疼痛，甚至伴发热、颌下淋巴结肿大），需口服或静脉使用抗生素（如头孢类+甲硝唑），严重时需行脓肿切开引流。

4.神经损伤：

-下牙槽神经损伤：常见于下颌阻生智齿拔除（尤其近中低位阻生、牙根与下颌神经管关系密切者），可能因（如“器械直接挤压神经、牙根碎片压迫神经、骨凿敲击振动损伤”）导致，表现为同侧下唇、颏部皮肤麻木或感觉异常（如蚁行感）。多数患者3-6个月内可逐渐恢复，少数可能遗留永久性感觉障碍（概率约0.5%-2%）。