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中医诊所常用病历书写模板

病历，作为医者诊疗过程的原始记录，不仅是医疗质量的体现，更是医患沟通的桥梁，也是中医辨证论治思想的具体载体。一份规范、详实的病历，对于保障医疗安全、总结临床经验、提升诊疗水平都至关重要。以下为中医诊所日常诊疗中常用的病历书写模板，供同仁参考。

一、基本信息

患者一般情况

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*民族：_____婚否：_____职业：_______________

*籍贯/现住址：___________________________

*联系电话：___________________________

*就诊日期：____年__月__日__时__分

*初/复诊：_____病历号（如有）：_________

*(此部分力求简明，信息准确，便于追溯。联系方式尤为重要，以便随访及特殊情况下的沟通。)*

二、主诉

*主诉：患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及其持续时间。

*格式示例：[主要症状1][持续时间1]，[主要症状2][持续时间2]。

*填写要点：精炼扼要，一般不超过20字，能高度概括病情。如“咳嗽咳痰三日，伴咽痛”、“胃脘胀痛一周，嗳气则舒”。

*(主诉是问诊的起点，需引导患者准确表述，抓住核心。)*

三、现病史

*发病情况：本次疾病的起病时间、地点、可能的诱因（如外感风寒、饮食不节、情志刺激、劳累等）。

*主要症状特点：详细描述主诉症状的性质、部位、程度、发作时间、缓解方式、加重因素等。例如，疼痛需问清是胀痛、刺痛、隐痛、冷痛还是灼痛；发热需问清是恶寒发热并见、但热不寒还是潮热。

*病情发展与演变：疾病发生后，症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。

*伴随症状：除主要症状外的其他伴随表现，这对辨证至关重要。如发热是否伴恶寒、头痛、身痛；腹泻是否伴腹痛、里急后重等。

*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如血常规、影像学检查等，如有可简要记录结果或附上报告），诊断为何病，用过何种中西药物（特别是中药方剂，需记录药物组成、剂量、用法及疗效反应）。

*刻下症：详细记录患者当前的所有不适表现，这是四诊合参的重点。

*(现病史是病历的核心部分，需耐心细致询问，力求全面准确，按时间顺序或逻辑关系组织。)*

四、既往史

*平素体质：如平素体健、体弱、易感冒等。

*既往健康状况：曾患过何种重要疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、哮喘等），患病时间、诊治情况、目前状况。

*手术史：曾接受过何种手术，手术时间、原因、恢复情况。

*外伤史：重要外伤经历，受伤时间、原因、诊治情况、有无后遗症。

*过敏史：有无药物过敏史（特别是中药、青霉素等）、食物过敏史，如有需注明过敏原及反应情况。

*(既往史有助于判断当前疾病与既往疾病的关系，以及用药安全。)*

五、个人史、婚育史、家族史

*个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（如饮食偏嗜、作息规律、有无吸烟饮酒史及其量），职业及工作环境，有无特殊不良接触史。女性患者可询问月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下情况）。

*婚育史：婚否，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录生育史（孕产胎次、有无流产史）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病或精神疾病史。

*(这些信息对某些疾病的诊断和预后判断有参考价值，不可忽视。)*

六、四诊资料

*望诊：

*神色形态：神（有神、无神、少神、假神），色（面色、目色，如红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（体型胖瘦、强弱、姿态）。

*舌象：舌质（颜色、形态，如淡红、红、绛、紫，舌体胖大、瘦薄、有齿痕、裂纹等），舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱，如白苔、黄苔、腻苔、少苔、无苔等）。此为重点，需详细准确描述。

*其他：如分泌物、排泄物（痰、涕、便、尿等，根据病情需要记录）。

*闻诊：

*声音：语声（高低、强弱、清浊），呼吸（是否平稳、有无喘促、咳嗽声音），有无特殊气味（如口臭、体臭）。

*问诊：（此部分与现病史中的刻下症有所重叠，此处可侧重于对全身情况的系统询问，或对重点症状的补充）

*寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目等。可结合十问歌的思路，但不必面面俱到，突出与本病相关的内容。

*切诊：

*脉象：寸关尺三部脉象，详细描述其位（浮、沉、迟、数）、数（迟、数、疾、促、结、代）、形（大、小、长、短