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腹腔脓肿体位引流护理查房记录

一、疾病介绍

腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹，形成局限性脓液积聚。常见的腹腔脓肿包括膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。腹腔脓肿多继发于急性腹膜炎、腹部手术或外伤后，主要致病菌为大肠埃希菌、厌氧菌等。患者常表现为发热、腹痛、腹部压痛等症状，严重时可引发感染性休克等并发症。体位引流是腹腔脓肿重要的辅助治疗方法，通过合理摆放患者体位，利用重力作用促进脓液排出，减轻感染症状，促进患者康复。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“腹痛、发热1周”入院。患者1周前无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴有发热，体温最高达39.5℃，无恶心、呕吐、腹泻等症状。发病后在当地诊所就诊，给予抗感染等对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。

入院查体：T38.8℃，P98次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%；C反应蛋白120mg/L；腹部CT示膈下可见一大小约5.0cm×4.5cm的脓肿灶，边界欠清，内可见液性暗区。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后诊断为“膈下脓肿”，给予抗感染、营养支持等治疗，并拟行体位引流辅助治疗。

三、护理评估

（一）一般状况

患者张某目前神志清楚，精神状态较入院时略有好转。体温38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。

（二）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者诉上腹部疼痛评分为4分，较入院时（6分）有所减轻，疼痛性质为持续性胀痛，体位改变时疼痛略有加重。

（三）引流情况

患者已开始进行体位引流，每日引流2次，每次30分钟。引流时采取半坐卧位，床头抬高45°。引流后观察患者引流液情况，昨日引流液为淡黄色脓性液体，量约50ml，今日引流液量约30ml，性质同前。

（四）饮食与营养状况

患者目前食欲较差，每日进食少量流质饮食，如米汤、藕粉等。体重较入院时下降1kg。血清白蛋白32g/L，略低于正常水平（35-50g/L）。

（五）心理状态

患者因疾病困扰，存在焦虑情绪，担心治疗效果及预后。通过与患者沟通，了解到其对体位引流的方法和注意事项存在疑问。

（六）活动与自理能力

患者目前可在床上进行轻微活动，如翻身、坐起等，但自理能力部分受限，如洗漱、进食等需家属协助。

四、护理问题

体温过高：与腹腔脓肿感染有关。

急性疼痛：与脓肿压迫周围组织及炎症刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、感染消耗增加有关。

焦虑：与疾病预后不确定及对治疗方法不了解有关。

知识缺乏：缺乏关于体位引流的相关知识。

潜在并发症：感染性休克、腹腔内出血等。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物，并观察用药效果及不良反应。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。

（二）急性疼痛的护理

协助患者取舒适体位，在体位引流期间，确保患者体位正确，避免因体位不当加重疼痛。

观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

可采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（三）营养失调的护理

与营养师沟通，根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。

若患者进食量不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。

（四）焦虑的护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨的氛围。

（五）知识缺乏的护理

向患者及家属详细讲解体位引流的目的、方法、注意事项及可能出现的不适反应，如引流时可能出现轻微的腹痛、恶心等，告知患者这些反应通常是暂时的，不必过于担心。

示范体位引流的正确姿势，指导患者及家属如何协助患者保持体位，确保引流效果。

发放体位引流的宣传资料，供患