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护理查房记录【范本模板】

护理查房记录

一、基本信息

-患者姓名：[姓名]

-性别：[性别]

-年龄：[年龄]

-科室：[科室]

-床号：[床号]

-住院号：[住院号]

-入院时间：[具体时间]

-诊断：[疾病诊断]

二、病史汇报

患者[姓名]，因“[主要症状]”于[入院时间]收入我科。患者[具体时间段]前无明显诱因出现[主要症状表现]，伴有[伴随症状]，在当地医院进行了[外院检查项目及结果]，未进行特殊治疗，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者精神[精神状态]，食欲[食欲情况]，睡眠[睡眠情况]，大小便[大小便情况]，体重[体重变化情况]。

既往史：患者有[既往疾病名称]病史[患病时长]，规律服用[既往用药名称]，病情控制[控制情况]。否认[其他重要疾病]病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于[出生地]，久居[居住地]，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

三、护理评估

（一）一般情况

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

-身高：[身高数值]cm，体重[体重数值]kg，BMI[计算数值]kg/m2。

-意识状态：神志清楚，精神[精神状态描述]，对答切题，查体合作。

（二）专科情况

-[相关专科部位]外观：[外观描述，如皮肤颜色、有无破损、肿胀等]。

-[相关专科检查指标]：[具体指标数值及情况，如伤口愈合情况、引流液颜色及量等]。

（三）实验室及影像学检查

-实验室检查：血常规示白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；生化检查示肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，白蛋白[具体数值]g/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-影像学检查：[检查项目名称]提示[检查结果描述，如肺部CT示肺部纹理增粗、紊乱，可见片状阴影等]。

（四）心理社会状况

患者对疾病相关知识了解[了解程度]，存在[心理问题，如焦虑、恐惧等]情绪，主要是担心[担心的内容，如疾病预后、医疗费用等]。家属对患者关心[关心程度]，经济状况[经济状况描述]，能积极配合治疗及护理。

四、目前治疗方案

（一）药物治疗

-抗感染药物：[药物名称]，[剂量]，[给药途径]，[用药频次]，用于控制[感染情况]。

-对症治疗药物：[药物名称]，[剂量]，[给药途径]，[用药频次]，以缓解[症状名称]。

-支持治疗药物：[药物名称]，[剂量]，[给药途径]，[用药频次]，维持[身体机能或营养状况]。

（二）手术治疗

患者于[手术时间]在[麻醉方式]下行[手术名称]，手术过程顺利，术中出血[出血量]ml，术后安返病房，带回[引流管名称]，引流通畅，引出[引流液情况]。

（三）其他治疗

[其他治疗方式，如吸氧、康复训练等]，[具体参数或要求，如吸氧流量为[X]L/min]。

五、护理问题及措施

（一）疼痛

-相关因素：与[引起疼痛的原因，如手术创伤、疾病本身等]有关。

-护理目标：患者疼痛程度减轻，能表述疼痛缓解。

-护理措施：

-评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，采用[疼痛评估工具名称]进行评估，并做好记录。

-为患者创造安静、舒适的环境，协助患者采取舒适的体位，减轻疼痛。

-遵医嘱给予[止痛药物名称]，观察药物疗效及不良反应。

-采用非药物止痛方法，如转移患者注意力（听音乐、讲故事等）、局部按摩等。

（二）有感染的危险

-相关因素：与[导致感染的因素，如手术切口、机体抵抗力下降等]有关。

-护理目标：患者住院期间未发生感染。

-护理措施：

-严格执行无菌操作原则，在进行各种操作前后认真洗手，戴口罩、帽子。

-保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

-加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力。

-密切观察患者体温、血常规等指标的变化，如有异常及时报告医生。

-做好各种引流管的护理，保持引流通畅，定期更换引流装置。

（三）营养失调：低于机体需要量

-相关因素：与[影响营养摄入的因素，如食欲减退、疾病消耗等]有关。

-护理目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或增加。

-护理措施：

-评估患者的营养状况，包括饮食摄入情况、体重变化等。

-根据患者的口味和