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护理查房记录模版

护理查房记录

一、查房基本信息

1.查房时间：[具体时间]

2.查房地点：[详细地点]

3.参加人员：护士长[姓名]、责任护士[姓名]、实习护士[姓名]等

二、患者基本情况

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要诊断及相关症状]”于[入院时间]收入本科室。患者既往有[列举既往病史]，个人史无特殊，家族中无遗传性及传染性疾病史。

三、病情汇报

责任护士[姓名]详细汇报患者病情：

1.现病史：患者于[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状]，呈[症状特点]，伴有[伴随症状]，在当地医院行[检查项目]，考虑为[初步诊断]，给予[治疗措施]，症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院，门诊以[诊断名称]收入我科。

2.目前治疗方案

-药物治疗：目前使用[列举主要药物名称]，[药物名称1]用法为[具体用法用量]，主要作用是[说明药物作用]；[药物名称2]用法为[具体用法用量]，目的是[阐述用药目的]等。

-其他治疗：包括[列举其他治疗方式，如吸氧、心电监护等]，吸氧流量为[具体流量]，心电监护显示生命体征变化情况等。

3.目前护理措施落实情况

-基础护理：保持病房环境整洁、安静，温度控制在[具体温度范围]，湿度在[具体湿度范围]。协助患者做好口腔护理、皮肤护理等，定时为患者翻身、拍背，防止压疮及肺部并发症的发生。

-病情观察：密切观察患者生命体征变化，每[具体时间间隔]测量体温、脉搏、呼吸、血压一次。观察患者[主要症状相关表现]，如[症状表现1]的程度、频率等，观察患者意识状态、面色等情况。

-饮食护理：根据患者病情，制定合理的饮食计划，给予[饮食类型，如低盐低脂饮食等]，告知患者及家属饮食注意事项，保证患者营养摄入。

-心理护理：患者因疾病原因，情绪较为焦虑、紧张，责任护士主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗方案，增强其治疗信心。

四、护理体检

护士长带领查房人员对患者进行护理体检：

1.生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

2.一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头面部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体瞳孔直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜完整，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体肠鸣音次数]次/分。

7.四肢：四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

五、护理问题讨论

1.现存护理问题

-疼痛：与[疾病导致疼痛的原因]有关。患者目前自述[疼痛部位]疼痛，程度为[疼痛评分]，影响患者休息及舒适度。

-焦虑：与担心疾病预后及治疗费用等因素有关。患者表现为情绪低落、烦躁不安，睡眠质量差。

-潜在并发症：如[列举可能出现的并发症，如出血、感染等]。由于患者[疾病相关因素]，存在发生[并发症名称]的风险。

-知识缺乏：缺乏[疾病相关知识，如饮食知识、康复知识等]。患者及家属对疾病的发生、发展、治疗及护理等方面的知识了解不足，影响疾病的治疗和康复。

2.护理问题分析

-对于疼痛问题，责任护士分析可能是由于[具体病理生理机制]导致[疼痛部位]组织受损，刺激神经末梢引起疼痛。目前使用的止痛药物效果欠佳，可能与药物剂量、用药时间等因素有关。

-焦虑情绪的产生主要是因为患者对疾病认识不足，担心疾病治疗效果及预后情况，同时经济负担等因素也加重了患者的心理压力。

-潜在并发症的发生与患者自身病情、机体抵抗力下降、治疗操作等多种因素有关。如患者[具体疾病情况]可能导致[并发症名称]的发生风险增加。

-知识缺乏主要是由于患者文化程度、信息获取渠道有限等原因，导致其对疾病相关知识了解甚少。

六、护理措施调整与优