初治菌阴肺结核和耐多药肺结核临床路径(荐).docxVIP

初治菌阴肺结核和耐多药肺结核临床路径(荐)

初治菌阴肺结核临床路径

适用对象

第一诊断为初治菌阴肺结核（ICD-10：A15.0、A15.2、A15.3、A15.8、A15.9、A16.0、A16.2、A16.3、A16.8、A16.9）。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·结核病分册》《肺结核诊断和治疗指南》。

1.临床表现：咳嗽、咳痰≥2周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；部分患者可有低热（午后为著）、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等全身症状。

2.影像学检查：胸部X线检查显示肺结核特征性影像学表现，如渗出、增殖、干酪样病变、空洞形成等。胸部CT扫描有助于发现隐蔽部位病变、鉴别诊断及了解病变细节。

3.实验室检查：痰涂片及培养至少3次阴性；结核菌素皮肤试验（PPD）可呈阳性或强阳性；血清结核抗体可呈阳性；γ-干扰素释放试验可辅助诊断。

4.排除其他肺部疾病：排除肺炎、肺肿瘤、支气管扩张等其他肺部疾病。

治疗方案的选择

根据《肺结核诊断和治疗指南》，采用抗结核化学治疗方案。

1.强化期：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），顿服，2个月。

2.巩固期：异烟肼（H）、利福平（R），顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。

标准住院日

一般为2-4周。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.2、A15.3、A15.8、A15.9、A16.0、A16.2、A16.3、A16.8、A16.9初治菌阴肺结核疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；凝血功能；痰涂片找抗酸杆菌（至少3次）、痰结核菌培养；结核菌素皮肤试验（PPD）；血清结核抗体；γ-干扰素释放试验。

影像学检查：胸部正侧位X线片、胸部CT（必要时）。

其他检查：心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目：纤维支气管镜检查（怀疑支气管结核或需要与其他疾病鉴别诊断时）；肺功能检查（怀疑有肺部基础疾病或需要评估肺功能时）；痰脱落细胞学检查（怀疑肺部肿瘤时）。

治疗方案与药物选择

1.抗结核药物治疗

异烟肼：成人剂量为每日300mg，顿服。主要不良反应为周围神经炎、肝功能损害等。

利福平：成人剂量为每日450-600mg，顿服。不良反应有肝功能损害、过敏反应等。

吡嗪酰胺：成人剂量为每日1.5g，分3次口服。主要不良反应为高尿酸血症、肝功能损害、关节痛等。

乙胺丁醇：成人剂量为每日0.75-1.0g，顿服。不良反应主要为视神经炎。

2.对症治疗

止咳祛痰：对于咳嗽、咳痰症状明显者，可给予止咳祛痰药物，如氨溴索、复方甘草合剂等。

退热：对于发热患者，体温超过38.5℃或伴有明显不适时，可给予物理降温或解热镇痛药，如对乙酰氨基酚等。

出院标准

1.临床症状改善，如咳嗽、咳痰等症状减轻。

2.生命体征平稳。

3.胸部影像学检查显示病灶较前无进展。

4.抗结核治疗方案确定，可门诊继续治疗。

变异及原因分析

1.治疗过程中出现严重药物不良反应，需要调整治疗方案或住院时间延长。

2.治疗效果不佳，病情进展，需要进一步检查和治疗，导致住院时间延长。

3.合并其他疾病，需要特殊处理，影响临床路径的实施。

耐多药肺结核临床路径

适用对象

第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.2、A15.3、A15.8、A15.9、A16.0、A16.2、A16.3、A16.8、A16.9），至少对异烟肼和利福平同时耐药。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·结核病分册》《耐多药肺结核防治管理工作方案》。

1.病史：有肺结核病史，接受过抗结核治疗；或与耐多药肺结核患者有密切接触史。

2.临床表现：同初治菌阴肺结核，但症状可能更严重、持续时间更长，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等。

3.实验室检查：痰涂片及培养发现结核分枝杆菌，且药敏试验显示至少对异烟肼和利福平同时耐药。

4.影像学检查：胸部X线和CT检查显示肺部病变较广泛，常伴有空洞形成、纤维增殖性病变等。

治疗方案的选择

根据《耐多药肺结核防治管理工作方案》，采用个体化的抗结核治疗方案。

1.强化期：一般为8-12个月，选用至少4种有效的抗结核药物，如卡那霉素（Km）或阿米卡星（Am）、丙硫异烟胺（Pto）、左氧氟沙星（Lfx）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）等。

2.巩固期：一般为18-24个月，选用至少2-3种有效的抗结核药物，如左氧氟沙星（Lfx）、乙胺丁醇（E）、丙硫异烟胺（