临床重症监护疾病护理常规.docx

第二章重症监护疾病护理常规

第一节急性心力衰竭护理

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。

一、一般护理

1.休息：绝对卧床休息，取端坐或半卧位，两腿下垂。

2.饮食：低盐、低脂、易消化、含丰富维生素、纤维素饮食，少食多餐，忌烟、酒。

3.给予高流量吸氧6-8升/分，并给予30%—50%酒精湿化，症状缓解改为低流量吸氧。监测血气分析和血氧饱和度。

4.重度水肿，应加强皮肤护理，防止压疮发生。

5.准确记录24小时出入量。控制静脉补液速度：20-30滴/分。

6.保持大便通畅，必要时给予导泻剂。

7.心理护理：保持情绪稳定，勿激动。

二、病情观察

1.观察患者面色、神志、生命体征、氧饱和度及尿量变化。

2.注意咳嗽发生时间及咯血性状、量。

3.观察水肿部位、程度。

4.监测血气分析、电解质及及心电变化。

三、用药护理

遵医嘱及时、准确应用镇静剂、强心剂、利尿剂、血管扩张药物等，并观察疗效及不良反应。

1,洋地黄类药物：

(1)熟悉洋地黄类药物的名称、剂量和应用方式；

(2)使用前后测定并记录心律和心率；

(3)观察有无中毒征兆，包括胃肠道症状、心脏症状和神经系统症状。

2.血管扩张药物：

(1)按医嘱给药，剂量准确(注射泵给药),根据血压调整给药速度。

(2)治疗过程中严密观察血压和心率变化。

3.利尿药物：

(1)观察利尿效果和不良反应，定期为患者称体重，准确记录出入量

(2)检查记录电解质、酸碱平衡情况，防止血钾过高或过低；

(3)肌注利尿剂宜早晨给予，大剂量宜静脉给予。

四、健康指导

1.积极治疗原发病。

1.避免情绪激动和过度劳累。

3.保证充足睡眠，合理调节饮食。

4.养成按时排便习惯。

5.定期复查。

五、护理质量评价标准

1.通过有效的心理护理，减轻病人恐惧感以取得配合。

2.通过全面护理，保证病人皮肤、口腔清洁。

3.保证护理安全，无护理并发症发生。

4.给予患者全面照顾。

第二节急性呼吸衰竭护理

急性呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，以致在安静状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧，有或没有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。

一、一般护理

1.休息：病情稳定，可适当活动。若紫绀明显、呼吸困难时应绝对卧床休息。

1.饮食：给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。

3.长期卧床的危重患者，应做好皮肤及口腔护理。

4,心功能不全的患者，输液速度不宜过快，以免发生肺水肿。

5.准确记录出入量。

二、病情观察

1.观察患者生命体征变化，注意神志、精神、呼吸节律改变，发现异常及时处理。

2.观察血气分析和各项化验指标的变化。

三、用药护理

1.使用呼吸兴奋剂过程中，若出现恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉颤动等，提示药物过量，应及时减量或停药。

2.禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以免引起呼吸抑制。

3.应用利尿剂时应注意水、电解质及酸碱平衡。

四、健康教育

1.注意保暖，预防上呼吸道感染

2.鼓励患者做有效咳嗽、协助排痰，进行呼吸功能锻炼。

3.指导正确、合理用药。

4.忌烟，如感冒应立即就医，防止感染加重。

五、护理质量评价标准

1.通过有效的心理护理，减轻病人恐惧感以取得配合。

2.协助患者咳痰，痰液粘稠及时雾化吸入，保持呼吸道通畅。

3.保证患者安全，无护理并发症发生。

4.给予患者全面照顾。

第三节急性肝脏功能衰竭护理

急性肝功能衰竭是原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征。最常见的病因是病毒性肝炎。脑水肿是最主要的致死原因。

一、一般护理

1.注意保持床单位的平整、清洁；及时更换床单和被服。

2.保持呼吸道通畅，勤翻身、叩背、吸痰，以防止呼吸道感染及坠积性肺炎的发生。

3.高热时，头枕冰袋物理降温以降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。

二、病情观察

1.严密观察患者的生命体征，瞳孔、意识变化。

2.注意患者的意识状态、理解力、黄疸变化。

3.准确记录出入量。

4.减少肠道氨的吸收，通便、导泻，禁用肥皂水灌肠。

5.保持水、电解质、酸碱平衡。

6.禁忌肝毒性药物，并观察用药疗效和副作用。

7.防治感染和褥疮。

三、用药护理

1.应用纠正氨基酸代谢紊乱药物时，注意过敏现象和防止静脉炎。

2.应用抑制肠道细菌药物时，注意观察药物不良反应，包括腹胀、恶心、呕吐、腹痛等。

3.对症治疗，禁止应用对肝脏有损害药物。

4.有腹水或浮肿时应按医嘱正确使用利尿剂，原则上要间断、联合、短期，同时注意维持水电解质平衡，或按医嘱使用白蛋白和血浆，以