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社保基金同意书

本人（以下简称“同意人”），身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，社保个人编号：XXXXXXXXXXXX，现就社会保险基金（以下简称“社保基金”）相关事项作出如下不可撤销之同意及承诺：

一、同意事项的背景与基础

同意人因罹患XX疾病（附诊断证明编号：XXXXXXXXXX，开具机构：XX医院，开具日期：XXXX年XX月XX日），需在XX医疗机构（以下简称“医疗机构”，机构代码：XXXXXXXXXX，地址：XX省XX市XX区XX路XX号）接受XX治疗（治疗项目编码：XXXXXXXXXX，预计费用：XX元）。根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）第二十八条、第三十条及《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部令第15号）相关规定，因治疗费用超出本人当前医疗保险个人账户余额（截至XXXX年XX月XX日，个人账户余额为XX元），且暂无法确定第三方责任主体（或第三方暂无力承担赔偿责任），现申请社保基金按规定比例先行支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用（以下简称“符合规定费用”）。

二、具体同意内容

1.同意XX市社会保险事业管理中心（以下简称“社保经办机构”）自本同意书签署之日起，对本人在医疗机构发生的符合规定费用进行审核，并按XX市基本医疗保险统筹基金支付比例（XX%）从基本医疗保险统筹基金中先行支付。具体支付范围以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（XXXX年）》《XX市基本医疗保险诊疗项目目录》及《XX市基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》为准。

2.同意社保经办机构在审核过程中，调取本人社会保险参保记录、医疗费用原始票据（含电子票据）、费用清单、诊断证明、病历资料（含电子病历）等相关材料，本人承诺上述材料真实、完整、有效，若存在伪造、篡改或隐瞒关键信息导致社保基金误支的，本人愿承担相应法律责任（包括但不限于退回已支付基金、缴纳滞纳金及接受行政处罚）。

3.同意社保经办机构将先行支付的基金金额（以下简称“先行支付金额”）登记为本人对社保基金的债务。若后续确定第三方（包括但不限于侵权人、用人单位或其他责任主体）应承担该笔医疗费用，本人授权社保经办机构代本人向第三方行使追偿权，本人将积极配合提供第三方身份信息、责任认定文书（如交通事故责任认定书、法院判决书等）及其他必要材料，并在收到第三方赔偿款后3个工作日内优先偿还社保基金先行支付的金额。

4.同意社保经办机构在本人医疗保险关系转移、待遇终止或办理退休手续时，对先行支付金额进行清算。若本人未按约定偿还，社保经办机构有权从本人后续应享受的社会保险待遇（包括但不限于基本养老金、医疗保险个人账户划入资金、工伤保险待遇等）中抵扣相应款项，直至债务清偿完毕。

三、双方权利义务

（一）同意人的权利与义务

1.权利：

-有权要求社保经办机构在收到完整申请材料后15个工作日内完成审核，并书面告知审核结果及理由（含不予支付的具体项目及依据）；

-有权通过社保经办机构官方网站、“XX人社”APP或服务窗口查询先行支付金额的使用明细、追偿进展及债务剩余情况；

-对社保经办机构作出的审核结论有异议的，有权自收到书面通知之日起60日内向XX市人力资源和社会保障局申请行政复议，或自收到通知之日起6个月内向XX区人民法院提起行政诉讼。

2.义务：

-如实告知治疗过程中涉及第三方责任的情况（包括但不限于责任主体、事故经过、赔偿协商进度等），不得隐瞒或虚构事实；

-妥善保管医疗费用票据原件，若因票据丢失导致无法报销非先行支付部分费用的，责任由本人承担；

-在治疗结束后30日内，向社保经办机构提交加盖医疗机构公章的费用结算清单及正式票据，配合完成费用核算；

-若第三方已向本人支付医疗费用，须在收到款项后立即通知社保经办机构，并于5个工作日内将对应金额偿还至社保基金专用账户（账户名：XX市社会保险基金财政专户，账号：XXXXXXXXXXXX，开户行：XX银行XX支行）。

（二）社保经办机构的权利与义务

1.权利：

-对本人提交的申请材料进行形式审查与实质核查，要求本人补充或更正不完整、不清晰的材料；

-在追偿过程中，要求第三方提供与责任相关的财务凭证、赔偿协议等证明材料；

-若发现本人存在骗保行为（包括但不限于虚构医疗事实、伪造票据、与医疗机构串通套取基金等），有权立即停止支付并追回已支付金额，同时将相关线索移送社会保险行政部门或公安机关处理。

2.义务：

-对本人的个人信息、医疗记录等敏感信息严格保密，除法律法规规定