特种设备安全体检报名表模板.docxVIP

特种设备安全体检报名表模板

特种设备安全体检报名表

致：[体检服务提供单位名称，如适用]

为规范特种设备安全管理，确保设备定期接受专业体检，及时发现并消除安全隐患，特制定本报名表。请申请单位认真、准确填写以下信息。

一、使用单位基本信息

|项目|内容|

|单位名称|（请填写法定全称并加盖公章）|

|单位地址||

|统一社会信用代码|（如无，可填写组织机构代码）|

|联系人||

|联系电话|（固定电话及移动电话）|

|电子邮箱|（便于接收体检报告及相关通知）|

二、待体检设备基本信息

（如涉及多台设备，请另附页或复印此部分填写）

|序号|设备种类(请勾选)|设备名称|型号规格|产品编号(如有)|制造单位|

|1|□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆□大型游乐设施□客运索道□其他：______|||||

|2|□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆□大型游乐设施□客运索道□其他：______|||||

|...|...|...|...|...|...|

|序号|安装单位(如有)|投入使用日期|上次检验日期|上次检验结论|设备安装地点(详细)|

|1||||||

|2||||||

|...|...|...|...|...|...|

三、申请体检类别/项目

请根据实际需求勾选或填写：

*□定期检验(依据相关法规要求)

*□首次检验(新安装/移装后)

*□停用后重新启用前检验

*□过户/移装检验

*□特殊检验(如：耐压试验、泄漏试验等，请注明：_________)

*□安全评估

*□隐患排查与治理建议

*□其他专项检查：_________________________

四、期望体检日期/时间段

*期望体检日期：______年______月______日或□年______月______日至______月______日期间

五、现场联系人及电话

*现场联系人：_________________

*现场联系电话：_________________

六、其他需要说明的事项

（如设备存在已知问题、特殊运行条件、需配合事项等）

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

七、申请单位意见

本单位承诺所提供信息真实、准确，并将积极配合体检机构开展工作，提供必要的工作条件。

申请单位（盖章）：

法定代表人/授权代表（签字）：

申请日期：______年______月______日

请注意：

1.请将填写完整的报名表提交至[指定接收部门/邮箱/地址]。

2.体检机构将在收到申请后[约定工作日数，如：X个工作日]内与您联系，确认具体体检