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术中心律失常的处理富平县医院张百胜

全身麻醉70%01心胸、大血管手术100%02术中心律失常发生率:

常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病麻醉药全麻药局麻药局麻药的心脏毒性：局麻药过量可致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。丁哌卡因【别名】?布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因?,丁比卡因,麦卡因和依替杜卡因的心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，与剂量有关，在没有缺氧、低血压和酸中毒等因素存在时，可在亚惊厥或惊厥剂量同时致心血管虚脱。电解质异常低钾(=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血钾=3.6mmol/L，心律失常30%)高钾（传导阻滞，室颤，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）缺氧和二氧化碳潴留与细胞外钾和钠浓度有关，细胞外pH改变也可出现ECG异常。体温降低34摄氏度30摄氏度体温低于34℃，室性心律失常发生率增加，低于30℃，室颤阈降低。麻醉操作和手术刺激气管插管眼心反射胆心反射再灌注心律失常

心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性按照传导途径：窦房之间房室交界房室之间心室内按照心率的快慢：缓慢性快速性按照QRS波宽度窄波心律失常：窦速窦缓窦不齐房早房扑房速房颤宽波心律失常：室性异位节律室速室颤

术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG

要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽0.12sP波与QRS之比常为1:1结论：阵发性室上性心动过速

结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限0.12s，ST段与T波方向与QRS波主波方向相反QRS波群前后无相关P波代偿间期多完全

室性心动过速特征：为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获

结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=0.12s房室分离心室夺获波和心室融合波

结论：心房扑动要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则一般为窄QRS

结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率350-600次/min窄QRS,室律绝对不规则

结论：室颤要点：心率快速而紊乱节律完全不规则QRS波群已消失

结论：Ⅰ°房室传导阻滞要点：PR间期延长0.2s每个P波后面都有QRS波群房室比为1:1

Ⅰ度AVB特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒

结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常或接近正常

结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。

结论：三度房室传导阻滞（完全性）要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离

Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：01P-P间期相等,R-R间期相等02P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)03心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)04QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)

缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗阿托品异丙肾氨茶碱糖皮质激素起搏器

030201影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及生命，严重的心动过速超过150次/分，必须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性房颤，不需处理。必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱，去除诱发因素。处理原则

特殊心律失常应特殊处理。心律失常对血液动力学有何影响，是否需要治疗；正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应证、禁忌证、剂量和具体用法，以及药物的相互作用；了解引起心律失常的病因和诱因；迅速正确作出诊断；心律失常的治疗原则和注意事项

0102030405先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用药物治疗原则

阵发性室上性心动过速的处理：纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范