病历书写规范.pptxVIP

O

病历书写规范

第1页

病历、病案定义

病历是医务人员在诊疗病人活动中形成文字、符号、图表、影像、病理汇报等资料总和。

病历书写规范

第2页

病历书写主要性

·衡量医院医护质量客观指标

·临床教学、科研宝贵资料

·诊治疾病主要科学依据

·病人健康档案

·处理医疗纠纷、伤残判定法律证据

病历书写规范

第3页

“问题病历”负作用

法院不作为采信证据官司败诉

患者怀疑病历作假医疗事故争议

社会不相信医生有损医院形象

病历是自我保护伎俩!!!

病历书写规范

第4页

病历种类

√门诊病历：包含初诊、复诊及急诊病历。

√住院期间病历：病案首页、入院统计、病程统计、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检验汇报单等。

病历书写规范

第5页

当代病历分为两大类

1、纸质病历，即当前大部分医院采

取形式。

2、无纸病历，即电子病历，我国正在试点，该病历是未来病历发展趋势和目标，其法律保护问题有待处理。

病历书写规范

第6页

病历书写标准

客观

真实

准确

及时

完整

规范

病历书写规范

第7页

病历书写人员资格要求

病历书写应该由对应医务人员署名

实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经

过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署

名

特例：首次病程统计，实习、试用和进修人员不得

书写

疑难病例讨论应由科主任或含有副主任医师以上专

业技术任职资格医师主持

病历书写规范

第8页

病历书写格式要求

病历书写规范

第9页

病案首页

病案首页是住院病历关键内容之一，是医疗统计数据原始资料，是病案质量检验及医疗质量评定依据之一。

病案首页(ICD-10版)中全部项目均应认真、实事求是地逐项填写，不然影响疾病分类编目标输入。

首页信息未填写为丙级病历。

第10页

职业：I.国家公务员2、专业技术人员、3、职员、4、企业管理人员、5工人、6、农民、7、学生、8.现役军人、9.自由职业者、10个体经营者、11.无业人员、12.退(离)休人员、13.其它。依据患者情况，填写职业名称。

婚姻：指患者在住院时婚姻状态。可分为：I.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚。要问询清楚再填写，不要想当然，以免引发医疗纠纷。

入院统计

普通项目

姓名：

性别：

年纪：

婚否：

籍贯：

名族：

工作单位：

职业：

入院日期：

病史采集日期：

病史统计时间：

病史陈说者：

病历书写规范第11页

ole_vord中的文档-IicrosoftTord口0×

:文件C)编辑(C)视图Y)插入I)格式@工具(T)表格(A)窗口道帮助QH)键入需要帮助的问题

瑙|里IA117%单阅读(R)

12115011521

武警陕西省总队医院

姓名：田涛科别：胃肠外科病床：10e病案号：

入院病历

主诉：间断性大便带血1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出