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是否患有过敏病史

过敏病史调查表

个人信息:

姓名:

性别:

年龄:

联系电话:

身份证号码:

过敏病史:

1.您是否有过敏史?

是/否

2.如果有，请填写您过敏的物质或因素，并标明过敏反应的严重程度（如轻度、中度或重度）。

物质/因素过敏反应严重程度

3.您是否对以下物质或因素有过敏反应？

物质/因素是/否

-花粉

-尘螨

-宠物毛发

-食物过敏（请注明具体食物）

-药物（请注明具体药物）

-化妆品或护肤品

-化学物质（如家居清洁剂、染发剂等）

4.您是否曾经发生过严重的过敏反应，如过敏性休克、哮喘发作等？

是/否

5.您是否曾就诊过过敏科或接受过相关治疗？

是/否

家族过敏史:

1.您的亲属（包括父母、兄弟姐妹、祖父母等）中是否有人有过敏史？

是/否

2.如果有，请填写相关亲属及其过敏物质或因素，并标明过敏反应的严重程度（如轻度、中度或重度）。

亲属姓名过敏物质/因素过敏反应严重程度

其他问题:

1.请填写您目前正在服用的药物，并注明药物名称、剂量和用药目的。

药物名称剂量用药目的

2.请填写您目前存在的其他健康问题或疾病，并注明具体症状和诊断结果。

健康问题/疾病症状诊断结果

3.是否存在其他需要注意的过敏相关事项？

是/否

以上是过敏病史调查表，请您根据实际情况填写完整、准确的信息。谢谢合作！